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    肝動脈栓塞療法vs.肝動脈灌注化療

    LiverClinic 肝病診療室

    肝動脈栓塞療法vs.肝動脈灌注化療

    肝癌高居國人十大癌症死因第2名,對於無法開刀也無法電燒、栓塞的患者,全民健保今年起也給付「經導管肝動脈灌注化療」的導管費用,病患可省下約2萬4000元,減輕不少負擔。此療法與栓塞療法有何不同?

    諮詢∕梁博欽(臺大醫院影像醫學部主治醫師)

    撰稿∕張雅雯

     

    一旦罹患肝癌,通常會先考慮根除性治療,例如開刀、肝臟移植或電燒等。然而因為病況不同,不是每位患者都有機會採取上述治療方法,此時栓塞治療(Transcatheter arterial chemoembolization, TACE)或肝動脈灌注化療(Hepatic arterial infusion chemotherapy, HAIC)就派上用場。這兩種方式都屬於化學治療,但若患者肝門靜脈主幹也遭腫瘤侵犯,就只能選擇肝動脈灌注化療了。

     

    栓塞療法

    從肝動脈注入藥物並阻塞肝動脈

    肝臟主要有兩道血流供應養分,一條是肝動脈、一條是門靜脈,肝癌的營養來源主要來自肝動脈,因此栓塞治療的原理,是把導管伸入肝動脈注入藥物,再切斷腫瘤的糧食供應、讓腫瘤餓死;至於正常的肝臟,因為還有門靜脈可供應血流,比較不會受到影響。

    栓塞治療已經是肝癌治療標準項目之一,健保也有給付,是無法手術或電燒患者的治療首選。若患者的腫瘤不大、數目不多、肝功能評估也好,就可以一次完成;反之就需要保守一點,當腫瘤太大、或腫瘤數目多且長在不同肝葉上,分多次做栓塞比較安全。

    不過栓塞治療後,患者可能出現上腹部悶痛、噁心嘔吐、發燒、肝指數上升,統稱為栓塞後症候群(Post embolization syndrome,簡稱PES),所幸這類不適通常很輕微,給予支持性療法即可緩解。

     

    連肝門靜脈都阻塞 可選擇肝動脈灌注化療

    然而若肝癌患者合併肝門靜脈主幹阻塞,就不適合做栓塞,否則兩條主要的供血路都堵住,肝臟功能會受到嚴重影響。這時除選擇標靶藥物治療外,也可以採用肝動脈灌注化學治療。灌注化療不會把肝動脈塞住,且不同於一般化療從中央靜脈給藥,灌注化療直接針對供應肝腫瘤營養的肝動脈給予藥物,直接作用在肝臟,加上預先把通往鄰近胃腸道的血管堵住,比較不會引起全身性的副作用。

    肝動脈灌注化療與栓塞治療都屬於化學治療,但進行方式不同。栓塞是把一種水溶性化療藥物與油性物質(Lipiodol)混合,注射到供應肝癌的肝動脈分支內,然後再打入栓塞凝膠粒子(Gelfoam)予以阻塞,治療原則上是一次打完;灌注化療則需先把供應化療藥物的導管埋在體內,針對肝臟動脈持續給予化療藥,患者每隔一段時間回院施打,例如有些患者是3週打一次,連續打3天。打的時候視患者個人狀況,住院或門診化療皆可。

     

    肝動脈灌注化療前需整理血管

    進行肝動脈灌注化療前有三個動作:第一是整理肝臟的血管。首先要了解肝臟的構造,左肝動脈與右肝動脈連接到固有肝動脈,再進入到總肝動脈,並且與胃十二指腸動脈也相連接,一般不論腫瘤長在左邊或右邊,化療藥從固有肝動脈打就可以進去。

    然而有些人先天血管變異,肝臟動脈血管供應還有別條路徑,整理血管時就必須把這些其他路徑加以堵住;還有一種情況是腫瘤長得比較大、或位置長得比較高,太靠近橫膈膜,肝腫瘤也可能搶了橫膈膜動脈來供應其養分,故此條血管在進行灌注前也必須堵住,讓肝動脈可經由肝內交通血管,到達原來由橫膈膜動脈供應養分的肝腫瘤。

    整理血管的目的是讓肝臟只剩一條血管就可以供應到全部肝腫瘤,讓化療藥從此一通道進入就可以治療全部肝腫瘤,才能發揮治療效果。

     

    將通往胃腸道血管堵住預防化療藥進入胃腸道

    第二個動作是把導管植入體內,導管末端放在胃十二指腸動脈,在總肝動脈以及胃十二指腸動脈的交口開個洞給藥,讓藥物自然進入固有肝動脈,這是標準做法。同時,會把藥物行經路徑上通往胃腸道的血管堵住,最常處理的就是右胃動脈以及胃十二指腸動脈,若血管沒有堵好,胃腸道受到化療傷害,就會造成胃腸發炎、消化性潰瘍、胰臟炎等併發症。

    此外,導管另一端會連接到一個動脈專用的人工血管基座,植入鼠蹊部附近或鎖骨下區域,此後,化療藥物就可由此基座經導管打入肝腫瘤內。因為直接打入肝腫瘤,所以局部療效較佳,且全身性副作用較少。

    第三個動作則是做肺灌注測試(Tc99-MAA),從導管基座打入放射性核種,模擬藥物行經路徑,再做掃描觀察有多少藥物進入肺部,在一定容許量下可以接受,或是由測試結果考慮調降給藥劑量。這個檢測也可觀察通往胃腸的血管有無塞好,若沒有就必須再一次整理血管。

    灌注化療使用的導管很細,目前都選5Fr大小,大約是1.67mm,且為了防止導管凝固而造成肝動脈阻塞,材質含有一種會緩慢釋出的抗凝血劑,臨床上導管很少出現凝固的情形。

     

    晚期肝癌患者治療仍有多種選擇

    對於無法手術或電燒的肝癌患者,治療上醫師多半會依照「肝門靜脈」有無阻塞選擇。肝功能不會太差,且沒有肝門靜脈阻塞或逆流問題,優先選擇做栓塞,即使接受栓塞的腫瘤再度復發、或是從肝臟其他地方長出腫瘤,只要評估沒有絕對不能做的禁忌症,仍可做栓塞治療,沒有次數的上限。

    如果肝癌患者合併有肝門靜脈阻塞,通常優先考慮標靶藥物治療,如果標靶藥物治療有不可承受的副作用或是效果不如預期,則動脈灌注化療是相當好的選擇,這兩者目前健保已經有給付。

     

    栓塞藥物有新選擇肝門靜脈主幹未受侵犯才適用

    同樣是以栓塞的原理來治療肝癌,近年還發展出載藥型栓塞微粒以及釔90微球體放療。載藥型栓塞微粒與傳統栓塞治療相比,都是運用化療,只是載具不同,載藥型栓塞微粒可控制化療藥的釋出,進而降低全身性的副作用,且顆粒來得更小一些,可更深入病灶,目前自費一瓶約6萬元,一次需使用到1~2瓶。

    另一個新進展是釔90微球體,這是一種放射性物質,利用導管將其送入肝腫瘤處,微球體會在腫瘤內進行近接放射線治療,宛如埋入一顆地雷,在體內引爆「炸死」癌細胞。

    由於傳統栓塞、載藥微粒以及釔90微球體,治療方式是透過藥物顆粒把肝動脈塞住,所以若患者肝臟的肝門靜脈主幹阻塞通常就不建議做。但釔90微球體的顆粒,比載藥型栓塞微粒還小,可以進到更深處的血管內,適用的對象會比傳統栓塞與載藥型栓塞微粒更廣一點,比如腫瘤侵犯到分支門靜脈的患者,若還沒侵犯到肝門靜脈主幹,臨床上發現釔90微球體治療的效果也不錯,目前自費約70~80萬元。

     

    ◎肝動脈栓塞療法vs.肝動脈灌注化療

    名稱

    栓塞

    肝動脈灌注化療

    適用對象

    肝癌患者無法手術或電燒的治療首選,且肝癌未侵犯肝門靜脈主幹。

    無法手術或電燒,又有肝門靜脈主幹阻塞無法做栓塞者。

    方式

    將導管從患者鼠膝部一路沿血管伸入肝內肝動脈分支,注入化療藥物,然後再打入栓塞凝膠粒子(Gelfoam)將肝動脈阻塞,使肝腫瘤得不到營養而壞死。

    把供應化療藥物的導管伸入胃十二指腸動脈,在總肝動脈以及胃十二指腸動脈的交口開個洞給藥;導管另一端連接到一個人工血管基座,植入患者鼠蹊部附近或鎖骨下區域,此後,化療藥物就可由此基座經導管打入肝腫瘤內。

    肝動脈是否阻塞?

    治療過程必須阻塞肝動脈讓腫瘤缺血壞死,正常肝臟可靠門靜脈獲得營養。

    不會阻塞肝動脈

    副作用

    患者可能出現上腹部悶痛、噁心嘔吐、發燒、肝指數上升,統稱為栓塞後症候群。

    因為是局部化療,全身性的副作用很少,有些患者的血球還是會下降,但是不太會掉頭髮。