好心肝會刊肝病資訊

第69期

出刊日:2015-01-15

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抗癌路上不孤單

PART1

多元治療對策

擊退各類型肝癌

 

有的人罹患肝癌可以安排開刀或電燒治療,有些人一發現罹患肝癌,卻只能安排血管栓塞,有些肝癌病患甚至連開刀、血管栓塞或電燒治療都無法進行。為何如此?同樣是肝腫瘤,除了期別不同之外,肝腫瘤型態不同,會影響治療的模式,也會影響預後狀況。
 
諮詢/蘇東弘(臺大醫院內科部主治醫師)
撰稿/丁彥伶
 
劉先生去年路過肝病防治學術基金會舉辦的免費肝病篩檢活動現場,從未做過相關檢查的他一時興起去參加,沒想到除發現他有B肝帶原外,還檢查出一顆6公分的肝癌,且已有嚴重肝硬化!因病況已經不適合開刀,醫師建議血管栓塞治療,後來又復發一次,至今一年仍持續追蹤中。同樣是肝癌,另一位陳先生的情況就幸運多了。他也是發現6公分的肝癌,但因沒有肝硬化,肝功能也沒有太差,所以醫師安排開刀,手術後已經兩年,至今未復發。
 

肝癌類型不同 治療模式也迥異

肝癌的類型可依據腫瘤大小、型態、顆數以及範圍來概分。依照腫瘤大小區分,小型肝癌指的是3公分以下的肝癌,而大型肝癌指的是大於3公分的肝腫瘤。
 
依照腫瘤形態區分,有一種是結節型肝癌,邊緣清楚,通常為一顆或兩顆,腫瘤外圍已有包膜,生長時是慢慢膨脹長大,此種肝癌較不容易轉移。還有一種是「浸潤型肝癌」,指的是肝癌腫瘤邊界不清楚,腫瘤容易侵入到血管,此種肝癌的超音波影像和旁邊的肝硬化組織相似,而難早期診斷。還有一種是「瀰漫型肝癌」,指的是腫瘤密密麻麻很多顆,散發在肝臟各處,可能是在一葉,或是左右兩葉都有,這種最為惡性,發現時常來不及治療。
 

肝癌的分期與治療

常用的肝癌治療和預後分期和一般癌症不同,因為必須要考慮到患者是否有肝硬化以及殘存肝功能的狀況等情形。目前比較常用的肝癌分期模式,是依照1999年西班牙巴賽隆納提出的BCLC分期系統(Barcelona Clinic Liver Cancer),其中包含了肝硬化Child-Pugh分級、腫瘤顆數、腫瘤大小、有無肝門靜脈栓塞,以及患者的整體體能狀況來分期。區分為0、A、B、C、D期,設計出不同的治療準則建議。
 
肝癌治療的考量比較特別,患者通常有兩個問題:癌症本身及肝硬化。即使沒有肝癌,光肝硬化本身也可能會使患者的肝失去功能,而造成死亡,因此在BCLC分期D期的患者,其最大的問題是肝硬化太嚴重,患者的肝功能很差,且可能會因為肝硬化的併發症先死亡。這個時候治療並非以治療肝癌為主,所以D期的肝癌大小或多少顆不是最重要的問題,主要是針對肝硬化,採取症狀治療的支持性療法。
 

早期肝癌治療選項多

針對早期肝癌的治療,有三種方式是可治癒性的治療,第一種是換肝,第二種是開刀,第三種方式是電燒。
 
由於肝臟的來源有限,不是每位患者都能幸運得到捐肝,所以想換肝的患者必須向器官捐贈移植登錄中心提出申請排序,才能夠換肝。肝癌患者可換肝的條件主要是依照UCSF舊金山大學準則,是依嚴重度,腫瘤單顆小於6公分,或3顆加起來直徑不超過8.5公分。
 
而患者是否適合進行手術,則會進行ICG(靛氰綠試驗)等相關檢查:將靛氰綠染料注入患者靜脈,測試患者排除血中ICG的情況。若肝臟功能不佳,ICG易滯留在血液中,所以ICG檢測法可以了解患者在術後殘餘之肝功能是否能維持生活所需,決定是否可以接受手術。
 

單顆腫瘤預後較好

肝癌的治療預後,單顆腫瘤的預後比起多顆腫瘤好,而多顆腫瘤類型則比浸潤型的肝癌好,所幸目前國人的肝癌類型的比例上,單顆或是多顆的顆粒性腫瘤佔患者的8成左右,浸潤型肝癌發生率低,約為7%到13%。
 
換肝是目前認為最好的根治性治療,但如果病灶是多顆或是大顆的大型肝癌,換完肝也可能很快會復發,因此換肝前必須符合UCSF準則。如果是單顆的腫瘤,或是多顆腫瘤但只侷限在某一肝葉上,換肝治療的效果比較好,但若是多顆分散在兩片肝葉上,就會增加復發的風險。
 
目前文獻上不同型態的肝癌存活率,單顆肝癌的預後最好,多顆的其次,以單顆或多顆肝癌來說,接受外科治療後,一年的存活率約有7成5,三年存活率則有5成,但若是瀰漫浸潤型病灶者,一年的存活率為3成,三年的存活率只有1成。
若是依BCLC分期的存活率來分析,零期或是A期者,5年存活率約為5成,BCLC分期為B者,3年存活率為3成,若屬於C期,存活期約是6個月到12個月,D期存活期約是3個月。
 

肝功能好壞攸關治療選項

以小型肝癌來說,開刀和電燒治療都是第一線治療,但如果患者的肝功能很差,也要評估開刀或電燒的安全性。肝功能對肝癌的治療有很大的影響,如果肝功能不佳,無論是採取開刀、電燒或是栓塞治療,甚至是標靶藥物,都可能引起肝衰竭。另外,腫瘤長的位置也很重要,如果腫瘤侷限在某個肝葉上,治療效果較佳,但若是腫瘤長在重要血管旁邊,或是吃到血管、肝門靜脈,就會造成開刀或電燒的困難。
 
肝癌在3公分以下者,電燒治療的5年存活率和開刀相當,肝腫瘤在3顆以內,每顆腫瘤大小在5公分以下者,也可以選擇採取電燒的方式。目前電燒治療有多針圍堵式電燒治療,治療面積可以擴大,若有慢性病不適合開刀,或是不願意開刀者,都可以選擇電燒的方式治療,電燒治療的優點是侵入性較低,併發症少,即使復發,還可以再次電燒治療。
 
有多顆腫瘤者通常會採取栓塞治療,栓塞治療的優點是只要是腫瘤屬於同一條血管供應,腫瘤都可以因治療而壞死,但缺點是腫瘤也可能有其他的血管供應營養,可能從邊緣處再復發,同時栓塞也有血管廔管外漏的風險,可能對其他正常肝組織造成破壞。但優點是復發後可以再次栓塞,但因腫瘤壞死時會散發一些細胞激素,可能會讓患者發燒,而且栓塞次數愈多,血管狀況會較差,而影響後續的治療。
 

治療方式多

必要時可考慮採用組合式治療

由於能達到治療效果之方式愈來愈多,對於較複雜之病人,可以用二種以上方式治療。例如:左葉一大顆,右葉一小顆肝癌長在肝硬化病人身上,無法以肝移植手術,或單純肝癌切除手術治療,此時可切除左葉大肝癌,另外以電燒治療右葉小肝癌。
 
另外,超過3顆以上肝癌患者,可先接受栓塞治療,其後評估療效時,若仍有少許存活之腫瘤,再利用電燒療法消融。目前肝癌醫學界也正在探討併用栓塞治療及抑制血管增生之標靶治療是否具有比單獨採用栓塞治療具有更佳療效。
 

肝癌的化療及放射線治療

肝癌的化療和放射線治療雖然被認為反應不佳,不過利用化療藥配合Gelfoam止血棉堵塞的動脈栓塞方式治療,可以增加化療的作用。目前還有利用載藥的微珠,配合動脈栓塞化療,載藥的微珠可以把化療藥直接送到肝腫瘤的位置,完全阻塞小血管,阻斷腫瘤的血液供應,並且持續24小時穩定釋放化療藥物,優點是可以讓化療藥在腫瘤部位濃度最高,對其他正常組織部位的影響降到最低,效果理論上較傳統動脈栓塞好,但此新療法目前健保未給付,為自費治療項目。
 
此外,載藥微珠也有裝載放射線釔90 (Yttrium-90)的微球體,經由動脈導管進行肝動脈栓塞置入體內的肝腫瘤位置,進行選擇性近階放射治療,為持續一、二星期的持久性放療,打破傳統體外放療的侷限,提高放療效用,目前這項治療也是健保不給付的自費治療項目。而電腦刀對肝癌的治療療效仍不確定,效果還是不如開刀、電燒以及栓塞治療。
 

肝癌通常沒症狀 發現得靠篩檢

小型肝癌通常沒有症狀,甚至有人已經有嚴重肝硬化,肝腫瘤達到10幾公分,也完全沒症狀,所以要及早發現肝癌,只能靠定期篩檢。
 
由於台灣是B、C型肝炎好發區,所以建議民眾應進行B、C型肝炎篩檢,了解自己是否為病毒性肝炎的帶原者。若確定為帶原者,則應定期進行檢查,檢查包括抽血檢驗肝功能,大約每半年要進行腹部超音波檢查。倘若發現已有肝硬化,或過去曾有肝癌,就要更密集地每3個月檢查一次。因為據統計顯示,當肝癌小於3公分時,約有三分之二的患者胎兒蛋白檢查是正常的,所以抽血和腹部超音波檢查缺一不可。
 

罹患哪種型態肝癌 難以預料

有些患者有定期檢查,卻突然間發現長出大型肝癌,或是瀰漫型肝癌,抱怨「我都定期檢查,為什麼還會如此?」定期檢查主要是希望能及早發現、及早治療,但超音波檢查本身不能預防腫瘤長出,也無法預知長出的肝癌類型為何。
 
一般肝癌約三個月會增長一倍,但也有人是1個月內腫瘤就突然變大。另外,肝癌組織也分為「分化良好」或「未分化」者,若腫瘤組織型態不好,如浸潤型肝癌沒有邊界,超音波不易診斷,也可能在有持續追蹤的情況下,一發現就是大型肝癌。
 
有很多其他因素也會影響肝癌是否能早期發現:醫師的經驗、超音波機器的等級以及設定、患者過厚的皮下組織或畸形的胸腹部、腸氣及胃中食物過多、無法充分吸氣讓肝臟降下等等,會造成超音波的死角。超音波被廣泛運用,是因為方便性以及傷害性較低,但超音波的敏感性不如電腦斷層。可是電腦斷層有高輻射性,也不適合作為定期篩檢項目,如果要避開篩檢的死角,抽血檢驗和超音波檢查一定要合併檢查。

 

肝癌的BCLC分期

BCLC分期
生活功能
(詳見下表:世界衛生組
織的生活功能分類等級)
腫瘤大小
Child-Pugh分數
非常早期(0期)
0
單顆且大小<2公分
5-6
早期(A期)
0
單顆且大小≦5公分 或
3顆以內且每一顆大小≦3公分
5-9
中期(B期)
0
大型,多發型
5-9
後期(C期)
1-2
血管侵犯或肝外轉移
5-9
末期(D期)
3-4
任何大小
10-15
世界衛生組織的
生活功能分類等級
生活功能
描述
0
沒有症狀,正常生活活動
1
輕微病徵,可進行日常輕便活動
2
可以自我照顧;但無法進行日常活動或是積極工作
3
自我照顧有困難,一半以上的清醒時間都需臥床或倚賴輪椅
4
嚴重失能,完全臥床或倚賴輪椅
.封面故事.

Child-Pugh分級系統

膽紅素(mg/dl)
< 2
2 - 3
> 3
白蛋白 (g/dl)
> 3.5
2.8 - 3.5
< 2.8
凝血酶原時間 
(標準倍數)
< 1.7
1.71 - 2.30
>2.30
腹水
容易控制
困難控制
肝昏迷
1-2度
3-4度
分數
1
2
3
說明:這5個項目加起來的積分5-6分為A 級;7-9分為B級;10-15分為C級
 

Q&A/疑惑解除補給站

Q:肝腫瘤愈大,代表愈難治療嗎?還是愈多顆愈難治療?
A:肝腫瘤的治療難易與否,除了肝癌的大小以外,還有肝癌顆數、肝功能情況都有影響。如果是大型肝癌,但若只有單一顆,而且侷限在某一肝葉,在開刀方面就比較順利,比起小顆但多顆的好治療;而小顆或多顆,侷限在單一肝葉,也比顆數少、但分布在兩片不同肝葉來得好開刀處置。
Q:得了浸潤型肝癌,是否就沒法做任何治療了?
A:浸潤型肝癌的確是預後比較差,但可以看肝癌長的位置。如果沒有侵犯血管,或範圍侷限於左葉,也可以考慮手術或試著採取栓塞治療。若無法栓塞治療,則建議採用標靶治療。
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PART2

各類關懷資源

助癌友安心抗病

很多人乍聽自己罹患癌症後,心情感到震驚徬徨,心中浮現眾多疑問,對於後續的治療方式和就醫流程,也如無頭蒼蠅般茫然失措。其實目前有許多協助肝癌病人的資源,例如腫瘤個案管理師,以及肝基會的肝癌病友團體、免費諮詢專線等。這些資源可陪伴病患及家屬度過生命的難關,此外,延續肝基會視病猶親精神而成立的好心肝門診中心,也可提供專業而又溫馨、安心、愛心的服務。
 
諮詢/徐婉茹、謝淑華、黃純莉(臺大醫院腫瘤個案管理師)
撰稿/丁彥伶、魯惠雲
 

【肝基會、好心肝門診中心 肝病諮詢、病友團體、溫馨醫療】

肝癌接受治療之後,自我的居家照顧,才是考驗的開始,在這段身體恢復的時間,肝基會願意成為肝癌病友最大的後盾與支柱,提供各種管道的免費諮詢服務,以及開辦病友團體,全方位關照病友的生理與心理健康。
 
我們的諮詢服務是免費且管道通暢的,您可以透過0800-000-583免付費電話諮詢,亦可透過電子郵件 ask@liver.com ;或是臉書粉絲團(臉書搜尋肝病防治學術基金會)留下問題,本會資深護理師或義工樂意回覆您的所有疑問。
 

面對面的陪伴

助病友正向樂觀

肝癌有容易復發的特性,因此,不僅肝癌患者本人,家屬也長期生活在恐慌之中,為此肝基會成立了「肝癌病友及家屬互動支持團體」,透過成員之間的相互支持及專業人員的關懷與輔導,提供肝癌病友及家屬一個情緒抒展的管道,並將其導向樂觀及正向之情緒,陪伴他們度過衝擊與低潮期。
 
團體除了由社工師及護理師主持之外,每次主題都有相關專業的講師,包括營養師、心理師、宗教師等,團體討論的內容有如何吃出健康、肝病的居家照顧、換個角度看生命…等身心靈支持與輔導,以讓病友早日回復身心健康與正常生活,進而提升健康品質。團體聚會每週一次,每梯次共5週。依據每次主題,會有開放式的經驗分享與提問;講師則會針對成員的問題與需求,提供必要的知識及解答。
 
生病是一個辛苦且孤單的事,而生病最大的特色是面臨這樣的辛苦,卻不容許有逃避或休息一下的空間,尤其罹患肝癌的這一群朋友,即便是癌症得到了控制,卻也無時無刻不擔心再度復發。就有病友說,連想要喘一口氣的空間都沒有,可見心理壓力之大。此外,在和肝癌奮鬥的過程中,充分了解疾病知識及治療方式,是每一個肝癌患者都必須要做的功課,我們希望在這個過程中,病友可以得到所需要的資源及協助,也希望做肝癌病友及家屬的最佳支持後盾。
 

好心肝門診中心 三心醫療照護

延續肝基會「視病猶親」精神而成立的好心肝門診中心,也是肝病友可以託付的避風港。我們不以營利為目的,以愛與關懷為出發點,以病人為中心,貼近病人及家屬的需求,提供「溫馨」、「愛心」、「安心」等三心醫療照護。我們在每個診間都配備有腹部超音波檢查儀器,若有需要,當場即可進行檢查。整合肝病檢查、診斷、治療、轉介、追蹤,一氣呵成,減少病友不必要的舟車勞頓,陪伴病友克服每個難關。
 

【肝癌腫瘤個案管理師 親切的關懷天使】

「我是您的個案管理師,這是我的聯絡電話,以後您什麼問題都可以跟我聯絡,我會盡全力幫您解決⋯⋯」
衛生福利部國民健康署自2008年起,將癌症診療品質認證納入醫院評鑑指標,每年新診斷癌症個案數達500名以上之醫療機構,獎助辦理癌症醫療品質提升補助計畫,依據2014年新版癌症診療品質認證基準中,規定每400名新診斷癌症病人,至少編制一名專任腫瘤個案管理師,腫瘤個案管理已成為醫療照護的趨勢與政策推動的重點,被視為醫院癌症照護中重要的一環。
 

諮詢電話24小時開機

癌症病患的「居家諮詢護理師」

初次罹癌的患者,腫瘤個案管理師會主動和病人聯繫,給予關懷及所需的諮詢服務,並提供單一窗口、24小時開機的諮詢電話,病人及家屬有照護問題及需要時,都可以透過手機聯繫到個案管理師。
 
腫瘤個案管理師,等於是具有癌症照護經驗的臨床資深腫瘤護理專家,像是患者的居家諮詢護理師,陪伴和支持個案接受完成治療,服務的目標包括:1.降低患者面對疾病及治療的焦慮,2.協助病人瞭解疾病及治療計畫,並順利完成治療。

 

腫瘤個案管理師 全程全人全家服務

以肝癌病患為例,從診斷罹患肝癌開始,患者可能會因為治療療程不同,會換不同的主治醫師,但是個案管理師會全程協助患者,個案管理師在相關科別中都有非常資深的臨床經驗,可以依據醫師擬定的各種治療計畫,提供病人服務。
例如開刀手術、栓塞治療、化學治療、放射治療、標靶治療,或是何時該採取安寧療護等等,提供患者及家屬專業的諮詢及建議,並且指導病人及家屬申請各種所需的資源,在治療過程中面對任何問題,也會盡其所能給予支持和鼓勵,減輕患者的不安和憂心。
 

耐心解釋說明 導正錯誤觀念

曾經有一名58歲的男性患者經由外科門診檢查得知罹患肝癌,由於還算早期,醫師建議他儘早手術切除,但是他遲遲無法決定。第二次回診,個案管理師深入訪談問他為何不決定手術,他才道出,當年媽媽也罹患肝癌,但看完醫師沒多久就去世了,所以他擔心步上媽媽的後塵,遲遲不敢決定開刀。於是個案管理師耐心跟他解釋:「醫師評估可以開刀的肝癌,都是早期有治癒機會的,你和媽媽的病情不一樣,要趕快把握黃金治療時間治療。」
 
後來,這位患者手術後兩星期就回到工作崗位,他非常感謝個案管理師,而且透露:「原本不敢開刀,決定要吃朋友介紹的秘方,還好個案管理師耐心地解釋說明,救了自己一命。」
 
一旦罹癌,難免擔心受怕,茫然失措,但是善用各醫院腫瘤個案管理師提供的服務,讓您不用再像無頭蒼蠅般四處亂竄,而能靜下心來,勇於面對疾病的挑戰,讓自己的生命經過淬鍊後更加強韌。
 

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