好心肝會刊肝病資訊

第58期

出刊日:2012-04-15

返回上一層

血管攝影術與肝病   

血管攝影術在肝病的診斷上,雖然逐漸被其他影像檢查所取代,但在治療上,仍有重要角色。
 
諮詢/梁博欽(臺大醫院影像醫學部主治醫師)
撰稿/吳靜美
 
要了解血管攝影術在肝臟的運用,首先要先了解肝臟與眾不同的血管系統。
 
肝臟的血管系統,和其他器官不太一樣。例如腎臟,血管系統是一進一出的,絕大多數的器官都是如此;但肝臟很特別,它的血管系統是二進(肝動脈、門靜脈)一出(肝靜脈):肝臟所需的氧氣由肝動脈流進的血液提供;而肝臟所需的養分,則是在人體攝取食物之後,經由胃、腸消化吸收,再由門靜脈提供給肝臟、到肝臟代謝;代謝完後的產物再由肝靜脈排出。
 
通常肝臟會利用血管攝影術來診斷治療,大多是因為肝臟長有腫瘤,尤其是惡性腫瘤。但肝腫瘤也很特別,雖然肝臟有兩個血液供應來源,正常的肝臟由門靜脈及肝動脈提供養分及氧氣,但肝腫瘤主要由肝動脈提供養分,門靜脈通常並不會進入肝腫瘤。
 

血管攝影術在體內四通八達

血管攝影術是一種很奇妙的醫療科技。人體的血管系統以心臟為中心,上到頭頂、下至腳底,體內的血管都可以用導管進入做血管攝影術,把血管構造看得一清二楚。最常用的方式就是導管從鼠蹊部的股動脈進入人體,然後導管在人體內就四通八達,可以到任何器官做血管攝影術。
 
當心臟打出血液,血液經由胸部升主動脈、降主動脈,穿過橫膈到腹部主動脈,而腹部主動脈最主要的分支就是腔動脈幹,腔動脈幹再分出去,提供肝臟氧氣的肝動脈。所以肝臟血管攝影的方式,是將導管由股動脈進入血管,經由腹部主動脈、腔動脈幹、肝動脈到肝臟。
 

血管攝影診斷隨時代變遷

早期血管攝影術用在肝臟最大的功能,就是可以直接做肝動脈攝影。肝動脈血管攝影術和其他影像檢查的不同在於,超音波診斷肝腫瘤是利用腫瘤的灰階與周圍正常肝臟組織的灰階的不同,達到偵測腫瘤的目的;但因為無法區別腫瘤的血液供應來自肝動脈或門靜脈,所以無法進一步作鑑別診斷。至於電腦斷層(CT)及磁振造影(MRI),在早期影像速度還不夠快的時候,無法偵測到早期純粹肝動脈的影像,只能偵測到晚期混雜肝動脈及門靜脈的影像,因此無法精確地對肝腫瘤作鑑別診斷。而肝動脈攝影得到的是純粹的肝動脈影像,除了可以診斷腫瘤的大小、數目、位置外,對於腫瘤的特性,也可以幫忙鑑別診斷,可做為後續治療的參考。
 
其次,每個人的肝動脈的解剖構造都會有些差異,變異性很大,而血管攝影可把肝動脈的構造看得非常清楚,早期在肝腫瘤手術之前,利用血管攝影術清楚檢視肝動脈構造,有助於手術的進行。因此,在早期其他影像掃描速度不快時,血管攝影在肝腫瘤的診斷,佔有很重要的角色。
 
只是隨著影像醫學的快速進步,螺旋式電腦斷層掃描或快速磁振造影的問世,掃描時間短,且可做3D立體重組,可得到肝臟早期純粹動脈瘤的影像,所以可以幫忙診斷肝腫瘤的特性,因此如今血管攝影術在肝腫瘤的診斷上,已逐漸被其他影像檢查所取代。
 
如今血管攝影術在肝腫瘤的主要角色,是當CT、MRI等其他影像檢查,發現肝腫瘤時,可以利用血管攝影術來做栓塞治療。因此,如今血管攝影術在診斷上的運用,相較之下就不如在治療上的運用來得更重要。
 

血管栓塞阻斷腫瘤營養

血管攝影術可將導管進入到肝腫瘤的血管,打入顯影劑拍攝血管影像,同樣的方法當然也可以將導管放在肝腫瘤血管內,打入栓塞物質,治療肝腫瘤,就是所謂的「血管栓塞」。
 
血管栓塞術是將導管經由股動脈到肝動脈,直到最接近腫瘤的地方,再打入栓塞藥物來治療腫瘤。栓塞藥物是將化療藥物與油性物質合併成乳化劑,打到腫瘤處以殺死腫瘤細胞,同時利用栓塞藥物使肝動脈阻塞不通,以切斷腫瘤的營養來源,把腫瘤「餓死」。所以說,血管栓塞是同時進行化療與阻斷腫瘤營養的一種治療方式。
 
目前血管栓塞治療的技術非常進步,即使直徑在1公釐以下的血管,也可利用比頭髮還細的微導管,到達血管末端腫瘤所在的位置,來進行超選擇性血管栓塞治療(superselective embolizetion),所以即使腫瘤是長在小血管末端或肝臟邊緣,也幾乎沒有治療不到的地方。
 

無法根除治療者  可選擇栓塞治療

什麼樣的肝腫瘤患者適合做栓塞治療?一般來說,肝癌的治療可分成兩大類,一是根除性治療,包括手術切除、電燒灼術、肝臟移植等;另一大類則是非根除性治療,包括栓塞、化療、放射線治療、標靶治療等。如果肝癌患者不適合做根除性治療,因為血管栓塞是目前肝癌的非根除性治療中療效最好者,因此是肝癌非根除性治療的首選。
 
此外,原本無法做根除性治療的肝癌患者,在做血管栓塞後,當腫瘤縮小、數目減少時,仍有機會再接受根除性治療;也有肝癌患者在血管栓塞治療後,癌細胞全部壞死的病例。根據文獻報告,大約有20%~30%的肝癌患者,在血管栓塞治療後,肝腫瘤得以全部消失,所以血管栓塞術雖被歸納為非根除性治療,但其仍有相當好的療效,而且有機會成為進入根除性治療的橋樑。
 

血管栓塞治療非人人適合

血管栓塞是肝癌患者在無法接受根除性治療時的另一個治療希望,但有些肝癌患者卻不一定適合。尤其是肝功能太差,在肝功能分級屬於C(Child-Pugh C)、或總膽紅素超過3(T-Bil>3mg/dl)的患者,並不適合做血管栓塞;此外,主門靜脈阻塞的患者,若將肝動脈進行栓塞,等於也同時阻斷了肝臟正常細胞的所有氧氣及營養的來源,所以也不適合做血管栓塞。
 
其他如身體有感染疾病、或其他疾病而主治醫師診斷,認為身體狀況不適合等的肝癌患者,也無法利用血管栓塞來治療肝癌。
 
而有出血傾向,或凝血功能較差的肝癌患者,則必須先進行輸血矯正,視矯正後的身體狀況,再評估是否適合做血管栓塞治療。
 

血管攝影術也有風險

血管栓塞的治療風險及副作用,可分為兩個部分。其一與血管攝影術本身有關,另一與血管栓塞治療有關。在血管攝影術本身可能有的副作用,包括鼠蹊部進行穿刺的地方可能產生局部血腫等;股動脈可能產生動靜脈廔管或動脈瘤;也導致深部的後腹腔出血,這與患者的血管構造與凝血功能有關;而年紀較大的患者,可能同時患有粥狀動脈硬化等疾病而影響凝血功能。所幸這些副作用發生的機會並不大,即使發生,經由主治醫師適當處理後,大部分可以改善。
 
而在血管栓塞的治療上,一般比較常見的副作用為栓塞後症候群,例如腹痛、噁心、嘔吐、發燒、肝功能指數升高等,大約有50%的患者可能發生其中的幾項,但大多症狀輕微,且往往在幾天之後即自行改善;比較嚴重的風險,則包括肝膿瘍、敗血症膽汁在肝內積聚形成的膽汁瘤(Biloma)、急性肝衰竭等,所幸這些副作用發生的機會並不高,除了急性肝衰竭及敗血症可能有生命危險之外,肝膿瘍及膽汁瘤大都可用抗生素或引流的方式來改善。
 

表:肝癌診斷方式比一比

 
血管攝影術
超音波掃瞄
電腦斷層掃描
磁振造影
侵入性
 
 
 
 
 
顯影劑
 
要,含碘
 
不要
 
要,含碘
 
要,含釓、鐵、錳等重金屬
 
輻射
診斷價值
 
 
目前已少用來診斷,多用於治療
 
 
肝癌的第一線檢查方法,肝癌高危險群可用超音波做為例行追蹤、診斷的方式。
當超音波檢查懷疑有肝腫瘤時,可用CT進一步確認是否為肝癌、屬於何種良性或惡性腫瘤。
當超音波檢查懷疑有肝腫瘤、卻又無法使用CT檢查,或CT仍無法確定診斷時,則可使用MRI來幫忙診斷,例如:對含碘顯影劑過敏、孕婦、年輕女性或兒童等。
 
 
Q&A〕
Q:血管攝影術有輻射嗎?
A:有,但輻射量很低,再加上現代的血管攝影術已進步到以數位化方式處理,更大幅降低了輻射量,在很低的劑量下就能有很好的診斷效果,所以不必擔心。
 
Q:聽說打顯影劑會過敏?為什麼?
A:並不是所有的人打顯影劑都會過敏,做血管攝影術的患者,大多已做過需使用同樣含碘顯影劑的電腦斷層掃描,如果使用電腦斷層的顯影劑會過敏,做血管攝影術前,必須事先告訴醫療人員,以採取抗過敏的處理。
 
另方面,如果對電腦斷層的顯影劑不會過敏,並不保證做血管攝影術時一定不會發生對顯影劑過敏的情形,所以若檢查過程中有任何過敏反應,仍須立即告知醫護人員,以採取適當處置。
 
Q:做血管攝影檢查會不會痛?
A:其實血管攝影術的過程並不會太痛,它的疼痛程度就像一般的打針一樣,只是打針位置不同而已。在血管攝影過程中,鼠蹊部仍有局部麻醉,所以導管進入及沿著血管前進時,患者不太會有感覺;而若在血管栓塞過程中,因栓塞症候群而有些微疼痛,醫師會給予止痛藥,即可改善、緩解。其實在適當的局部麻醉處理之後,通常患者並不會有明顯的不適,大多患者都能接受,不必擔心。
 

請別錯過本期其他精彩內容…