好心肝會刊肝病資訊

第58期

出刊日:2012-04-15

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英雄吐血  恐是食道靜脈曲張破裂        

 不少民眾罹患肝臟疾病卻不自知,等到吐血才就醫發現罹患嚴重肝硬化,且併有食道靜脈曲張!
 
諮詢/徐士哲(臺大醫院雲林分院胃腸肝膽科主任)
撰稿/吳靜美
 
三國時代,周瑜曾大嘆「既生瑜,何生亮」,並被諸葛亮氣得吐血;電視古裝劇上常有吐血而亡的英雄角色,而現代的電視連續劇上,也常見有人因過於生氣而吐血。這些人吐血的真正原因為何不可考,但其實一般人要發生吐血的情況並不容易,一旦發生,很大的比率是由食道靜脈曲張(俗稱食道靜脈瘤)破裂引起。
 
不少民眾罹患肝臟疾病卻不自知,在診間,不乏見到因吐血症狀才就醫的患者,一檢查發現罹患嚴重肝硬化,且併有食道靜脈曲張。究竟食道靜脈曲張與肝硬化有什麼關聯?
 

肝硬化導致肝門靜脈壓力大

我們的食道微血管血流,一部分經由奇靜脈到下腔靜脈回流到心臟,另一部分則由胃靜脈、經由肝門靜脈系統進入肝臟,之後再由肝靜脈回到體循環系統。食道靜脈曲張發生的原因主要與肝門靜脈壓力增大有關,即血液將進入肝臟時,因肝門靜脈的阻力增加,就像一條水溝被阻塞、水流阻力增加,水就容易溢出溝外一樣。
 
最常見導致食道靜脈曲張的原因就是肝硬化,因為肝硬化使得血液進入肝臟時阻力增加,導致血液尋找其他可流通的管道,常見流向食道靜脈血管,食道靜脈血管因而擴張。若以食道內視鏡診視,會看到食道內壁彷彿浮現一條條類似青筋的擴張微血管,即為食道靜脈曲張,也可稱為食道靜脈瘤。
 
除了肝硬化外,有些厲害的脂肪肝也可能會走向肝硬化,就可能導致肝門靜脈壓力上升。而肝內門脈壓增加最常見的原因是慢性肝炎如B肝、C肝、酒精性肝炎等。肝門靜脈在進入肝臟前會行經脾臟(脾靜脈),若有腫瘤壓住脾靜脈,或者脾臟感染、脾靜脈血栓、寄生蟲感染等,都可能導致門脈壓力上升;還有些未知原因引起的肝血管系統狹窄,也可能導致門脈壓力上升;有學者認為年紀增長也是導致門脈壓力上升的原因之一,但比較少見。
 

食道靜脈曲張高危險群 

肝硬化、胰臟腫瘤、脾臟手術切除等患者,是食道靜脈曲張的高危險群。以國人來說,肝硬化最常見的是由B肝、C肝、酒精性肝炎等引起,因為肝炎容易使組織纖維化,罹患肝炎的時間愈久、纖維化愈嚴重,肝臟愈容易硬化(就好像烤肉烤愈久,肉質愈老愈硬一樣),食道靜脈曲張的風險也會增加;治療肝病,例如給予抗病毒藥物,減少肝臟發炎,或戒酒,減輕酒精性肝炎的病況,都可以減緩肝臟纖維化惡化的程度,就能減少食道靜脈曲張的風險。
 
另外,有些人體內有容易血液凝固的體質(例如,C蛋白缺乏症患者),這類體質的患者容易發生血栓,一旦血管栓塞,就可能使得門脈血栓。不過這類患者比較少見。
 

嚴重症狀 出血吐血解黑便

食道靜脈曲張通常沒有什麼明顯的症狀,當懷疑患者患有食道靜脈曲張,通常會先檢查有沒有嚴重的肝病,例如眼睛黃、水腫、朱砂掌等;當前胸靠近脖子的地方出現蜘蛛痣等時,要懷疑是否有肝硬化的問題,若有,表示食道靜脈曲張的機會也比較高。
 
食道靜脈曲張可用超音波檢查,但並不容易發現。當超音波放在胰臟位置時,可能可以看到左胃靜脈很鼓;最直接的方法就是做胃鏡檢查。
 
當食道靜脈曲張很嚴重時,最主要的症狀就是出血、吐血、黑便等。食道是一個空腔,當食道靜脈瘤的壓力大到一定程度時,很可能在食道管腔中破裂,導致出血;而在吃東西時,若吞下比較硬或尖的食物,原本壓力已很大且鼓起的食道靜脈瘤可能被刮過,導致出血的機會大增。所以食道靜脈曲張的發病往往是毫無預警的突然吐血,發作常很戲劇性、很嚇人。
 

致命併發症:大出血、肝昏迷、細菌感染

食道靜脈曲張最危險的地方,就是一旦出血、吐血及其後續所產生的併發症。容易吐血表示門脈壓力很大,肝臟已經很不好,可能引起嚴重的問題,例如引發腹水等,肝昏迷的機會很大。
 
不少患者因發燒或肝昏迷送醫,檢查發現疑似出血、貧血、糞便顏色很黑等症狀,進一步檢查才發現乃食道靜脈曲張出血、或曾出血癒合等,所以很容易再度出血。出血可能導致休克,出血的血塊也很容易誘發肝昏迷;或引發後續的細菌感染,腸道細菌很可能進入體內,導致細菌感染,如此一來又容易導致肝昏迷。所以出血及後續可能有的併發症,是食道靜脈曲張最危險的地方。
 

治療方式多元  各有利弊

目前食道靜脈曲張有好幾種治療方式,各有利弊及適用的患者。
 

‧藥物治療

通常一看到食道靜脈曲張,醫師會先給予藥物治療,以減輕門脈系統的壓力。最常用的就是非選擇性乙型阻斷劑,但可能發生心跳減慢、血壓降低等副作用,所以並不是每個患者都適合,例如本身患有心律不整、心律傳導問題、氣喘、心跳過慢等患者,就不太適合;有些患者原本心跳情況正常,但使用非選擇性乙型阻斷劑後心跳減慢,所以通常醫師會建議先少量試用。若不適合使用非選擇性乙型阻斷劑的患者,可使用硝化甘油類藥物,但實證醫學上,它的效果仍比不上非選擇性乙型阻斷劑。
 

‧內視鏡結紮

若由內視鏡可看到靜脈血管已鼓起、變粗,此時投藥可能已效果不足,則可直接使用內視鏡結紮,用橡皮筋把靜脈曲張處綁住,使上端的壓力減輕。但此法的缺點是,結紮後吞東西時可能會覺得有些卡卡的;有時不只結紮一處,若綁得太密,也可能影響吞嚥功能,所以要由有經驗的醫師判斷該在何處進行結紮。此外,結紮處會逐漸壞死、剝落,此一剝落的傷口未來也很有出血的可能,所以在結紮之初一週內,飲食要選擇軟質的食物。

‧手術截斷

還有一個治療方法是由腹部開刀,把食道靜脈從與門脈相通之處切斷。但這仍只是防堵的方法,且不易保持血管的完整性;而因脾臟也會同時切除,所以未來細菌感染的風險會增加,等於是手術風險高、術後感染的風險也大。不過,通常會使用此一治療方法者,表示病況已非常嚴重,救命已成了此時的最大考量。
 

‧經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術

另一種食道靜脈曲張的治療方法,是在肝臟放置支架,打通門脈與肝靜脈系統,來疏導、減少門脈壓力,等於是建立一個通過肝臟的新路徑。不過,門脈是把腸吸收的營養或代謝廢物送到肝臟處理,此一開通新路徑的方法雖然減少了門脈的阻力,但廢物未經肝臟處理即進入腸道,隨著血液循環可能到腦部,仍可能導致肝昏迷;且此種支架無法取出。但若患者的食道靜脈曲張已大量出血、又無法止血,放置支架是一種救命方式。
 

須積極改善肝病問題  注意自我照護

不論是哪一種治療方式,食道靜脈曲張治療後,都要考量肝臟問題,最好積極治療B肝、C肝、酒精性肝炎等問題,來減緩肝硬化的進展。因為肝硬化的部位仍存在,即使治療食道靜脈曲張治療,未來的一年內,仍有15%~30%的患者可能再度出血。最終極的方法就是肝臟移植,所以食道靜脈曲張在醫學上屬於肝臟移植的適應症之一,而食道靜脈曲張若能在破裂出血前先予以治療,效果最好,也最安全。
 
食道靜脈曲張治療後,在自我照護上要特別注意:
  • 患者若有水腫症狀(通常是在下肢),則必須限制鹽及水分的攝取。
  • 若有肝昏迷現象,則要限制蛋白質攝取。
  • 患者少吃較尖銳硬質的食物,如果核等,尤其是內視鏡結紮的患者,術後第一週要攝取軟質食物、注意黑便與否。
  • 生活作息要正常,肝臟問題一定要治療,不要做飲酒、亂服成藥草藥等可能傷肝的行為。
 
Q&A〕
Q:有食道靜脈曲張的人一定不可以吃堅硬食物?
A:其實堅硬食物,例如花生、堅果等,仍可以吃,但要注意細細嚼碎後再吞下,以避免堅硬食物刺傷食道。另外,特別要注意的是,務必注意食物的保存狀況,尤其是過期的花生容易產生黃麴毒素,而黃麴毒素正是誘發肝癌發生的物質。
 
Q:肝硬化患者一定會有食道靜脈曲張?
A:不一定,與肝硬化病情的嚴重程度有關。肝功能愈差,肝硬化的情況愈嚴重,未來罹患食道靜脈曲張的風險就比較大。
 
Q:有食道靜脈曲張的人做胃鏡會不會被戮破?
A:理論上是有這個風險,若同時做切片檢查,因器械的進出,是比較可能使食道靜脈曲張破裂,而若只是做胃鏡檢查,則臨床上很少見導致食道靜脈曲張破裂的病例;但若剛發生過食道靜脈曲張破裂出血、剛止血幾天、出血點仍不穩定,此時做胃鏡是可能導致再度出血。不過更要考量的是,內視鏡是為了治療之用,其間的利弊得失、風險如何,必須仔細評估,不應過度害怕而逃避使用。
 

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