好心肝會刊肝病資訊

第55期

出刊日:2011-07-15

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惠立妥  B肝治療新選擇

對抗肝病又有新利器!健保最近通過給付新藥「惠立妥」用來治療B肝,哪些人可以用?
 
諮詢/陳健弘(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授)
撰稿/黃惠鈴
 
對慢性B型肝炎患者來說,又有好消息:健保自6月1日起,新增給付tenofovir 300mg(中文商品名:惠立妥,英文商品名:Viread),使得口服的B肝用藥除了既有的干安能、干適能、貝樂克、喜必福等四種外,又多了一項新選擇。
 

原是愛滋病用藥  可抑制B肝病毒複製

惠立妥是一種類核甘酸藥物,最早從2001年起,用來治療愛滋病。在美國,因為愛滋病人常合併感染B型肝炎,醫界在治療愛滋病人的過程中發現,病人如同時合併感染B型肝炎,用此藥後,B型肝炎病毒量顯著降低,因此,美國食品藥物管理局(FDA)於2008年8月,核准此藥用來治療B型肝炎。而台灣直到今年6月才通過健保給付,以致於之前就有不少病人引頸期盼。
 
惠立妥的作用機轉與現有其他抗B肝病毒的口服藥一樣,都是抑制B型肝炎病毒的複製,改善B型肝炎的病程,來達到治療B型肝炎的目的。
 
惠立妥可視為「干適能加強版」,它的化學結構與干適能類似,不過,惠立妥含的有效成分劑量較高,對B型肝炎的療效非常好,目前研究發現,用藥後,九成以上的病人都測不到B型肝炎病毒。抗病毒的效果,與貝樂克的效果,在伯仲之間,不分軒輊。
 

仍未發現抗藥性  副作用小

惠立妥與其他既有口服B肝用藥相比的另一項優勢是,可能較無抗藥性的問題。理論上,這個藥應該也會有抗藥性,但目前研究發現,連續服藥4年,都還未看到抗藥性,而貝樂克的第四年抗藥性則有1.2%,不過也相當低。
 
另外,惠立妥的副作用很小,主要有兩個副作用:一是腎毒性,所以使用惠立妥必須定期追蹤與監控腎功能。如果B型肝炎病人同時有腎臟疾病,使用惠立妥時,需調整劑量,或者選擇其他較無腎毒性的B型肝炎用藥,例如,貝樂克。不過,貝樂克的缺點是,用過干安能的病人再使用貝樂克,抗藥性可能較高。
 
惠立妥的第二個副作用是,可能造成骨質流失,所以,B型肝炎病人如已有骨質疏鬆,可能要很小心用這個藥物。
 

多一項治療新選擇

對B型肝炎病人來說,相關的健保規定依然沒變,只是多一項新藥的治療選擇。目前健保給付B型肝炎治療的標準是:
 
‧B型肝炎帶原者(B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上),如果有B型肝炎病毒e抗原陽性(代表病毒活性較大,肝炎發作及惡化機會大)持續超過三個月的情形,再加上六個月內有兩次抽血的結果ALT都是在正常值上限的兩倍以上,這兩次抽血的間隔必須是三個月以上,則可以抽血檢查體內B型肝炎病毒的濃度,病毒濃度在每毫升20,000國際單位(IU/mL)以上者,即可無須接受肝穿刺切片檢查,直接獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1~3年,或健保給付干擾素治療半年。如果ALT都是在正常值的五倍以上,也可以考慮直接用藥。
 
‧B型肝炎帶原者(B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上),B型肝炎病毒e抗原陰性(代表病毒可能發生突變)持續超過三個月的情形,這類患者肝功能指數半年內有兩次以上在正常值兩倍以上,且每次檢查肝功能的時間間隔三個月,可以抽血檢查體內B型肝炎病毒濃度,濃度在2000 IU/mL以上者,無須作肝穿刺切片檢查,即可獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1~3年,或健保給付干擾素治療1年。
 
‧因癌症需接受化學治療的B型肝炎帶原者在化學治療前,即可獲得給付口服抗病毒藥物,在化學治療前一周到結束後六個月使用,預防這些癌症病患在接受化學治療後,B型肝炎急性發作。
 
‧B型肝炎帶原的肝硬化患者,即便是肝功能指數正常,但抽血檢查體內病毒濃度在2000 IU/mL以上,且符合以下(1)或(2)其中一種病況:即(1)肝臟穿刺切片纖維化程度符合標準,或(2)超音波診斷為肝硬化併脾臟腫大,或超音波診斷為肝硬化併胃鏡檢查有食道或胃靜脈曲張者,就能獲得健保長期、不限年數給付口服抗病毒治療藥物。(相關規定見全民健康保險慢性B型肝炎藥物治療建議流程(1)~(6))
 

期待開放作為第二線治療

惠立妥通過給付,作為治療B型肝炎的第一線用藥,雖是美事一樁,但遺憾的是,台灣此次未與國際治療指引同步,針對用干安能產生抗藥性的病人,開放惠立妥作為第二線治療用藥,沒能發揮這個藥的最大好處。
 
國際治療指引建議,如果用干安能產生抗藥性,應該以原藥物加上用惠立妥,而不是加上用干適能;另外,國外有些研究報告也指出,對於干適能治療不佳的病人,轉用惠立妥,將惠立妥用在第二線治療,療效不錯。換句話說,對於用干安能產生抗藥性,即使再加用干適能,仍無法有效抑制病毒的病人,才是更迫切需要使用惠立妥的族群。
 
受限於此次健保只開放惠立妥做為第一線用藥,因此病人如因抗藥性有上述需求,假如經濟許可,或許可自費買藥,尋求較佳的治療效果。也希望不久的將來,健保能開放此藥用在第二線治療,嘉惠對干適能療效不佳的病人。
 
 
〔Q&A〕
Q:新藥就是比較好的藥嗎?初次用藥可以直接使用惠立妥嗎?
A:新藥不一定會比較好,還是有副作用(腎毒性與骨質流失)。惠立妥的優點是,截至目前為止,連續服用4年,還沒有產生抗藥性,以及用藥後,九成以上的病人測不到B肝病毒。因此,某一些病人用藥的效果,可能相當不錯,但不是適用於所有病人。究竟誰適合用這個藥,應由臨床醫師根據病人的病情以及過去的用藥情形,綜合評估,替病人量身訂造。
 

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