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「腹水」的形成原因分兩大類 這項特徵讓你一秒辨識是不是腹水

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一般人的腹腔內多少會蓄積些許的液體來潤滑臟器,但當腹膜腔內蓄積了過多的液體形成腹水,那就大事不妙了。腹水可以抽嗎?怎麼抽?好心肝門診中心專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師葉佳衢,接受《好心肝》雜誌諮詢時指出,腹水的原因,可分成肝硬化造成的腹水與非肝硬化原因所造成的病理性腹水。
 
▲好心肝門診中心專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師葉佳衢

肝硬化是常見原因

肝硬化會造成腹水,是因為肝硬化後,血流進入門脈的阻力增大,造成肝門脈高壓,全身性的血管擴張物質會增加,使得腎臟末端微小動脈擴張,「腎素─血管收縮素─醛固酮系統」被活化後,強化了腎小管的留鹽、留水功能,造成全身水份過多;另一方面,門脈高壓也會造成腹腔內的小血管壓力增加,造成水份容易外滲,進而形成腹水。
 
嚴重肝硬化患者的肝臟,又因無法順利製造白蛋白,導致血中白蛋白過低。血液中白蛋白的主要功能是維持血液的滲透壓,在血管中可以留住水分,一旦過低,會使得血管內滲透壓力下降,讓血管中的水份外滲,累積到腹膜腔後,就形成腹水。
 
而非肝硬化原因所造成的腹水,常見的疾病如心臟衰竭、腎病症候群所造成的白蛋白流失,或者是體內有發炎感染情形如胰臟炎及腹膜炎都有可能造成腹水產生;此外,任何轉移或原發性的癌症,也會造成腹水產生。
 

理學檢查及腹部超音波可確診

當體內的腹水量超過500毫升時,病患開始會覺得腹脹,隨著水量的增加壓迫到腹腔內的器官,會產生食慾下降、胃口不好等情形,有些患者會因為惡性腹水造成腸子蠕動變差,甚至出現麻痺性腸阻塞,而產生嘔吐症狀。甚至因為腫瘤壓迫血管,而影響全身性血管循環,可能會導致下肢的水腫。
 
懷疑病人有腹水時,臨床上會先觀察患者的肚臍是否有外凸現象,做理學檢查時,則以叩診的方式評估是否有濁音。一般來說,若有腹水,患者的腹內會形成液體與腸氣分隔的介面,當用手指輕叩時,氣體部位的聲音會是較為響亮的鼓音;若是有水,聲音則較鈍,如濁音。
 
做檢查時,會讓患者正面躺下以敲擊介面來聽聞聲音;接著讓其側身,介面會有改變,檢查者便憑著移動性的濁音來判斷患者是否有腹水積存。使用腹部超音波更可協助確診腹水的存在與多寡。
 

有腹水要儘速確認病因

肚子裡有腹水,必須找出病因予以治療,才能改善腹水的情形。如果是因為惡性腫瘤所造成,也要找出腫瘤的原發位置予以治療,若是因感染導致時,則需使用適當藥物治療可能的病原菌(例如細菌,黴菌或結核菌)以達感染控制的目標。
 
為了診斷病因有時會抽些許腹水出來檢驗,一般約抽取20至25毫升做化驗(視檢驗項目多寡而定),而透過腹水的檢查如血球分類、生化學、細胞學、細菌或黴菌培養,便可進一步分辨腹水的性質和可能造成的病因。
 

腹水需限鹽、限水、給予利尿劑

一旦有腹水,飲食上需避免食用含鈉較多的食品或飲料,如醃漬品、加工罐頭食品、運動飲料等,因為鹽分容易導致體內的水分滯留,一般建議一天鈉攝取不超過3.5公克,儘量選擇未經加工,新鮮的食物為佳。較嚴重的病患也要控制水份的攝取,盡可能一日1000至1500毫升以內。若低鹽飲食下仍無法控制腹水,可開始考慮給予利尿劑。須提醒的是,使用利尿劑的病患,每天要固定時間測量體重並做記錄,一日不宜減少大於0.5公斤,避免大量脫水造成腎功能急速惡化。
 

抽腹水只能治標 抽取量有限制

如果腹水太多,病人極度不適,必要時可抽腹水緩解症狀,但抽取量以一天4至6公升為限,若抽太多,反而會造成病患的循環血流下降,進而造成低血壓或影響腎功能。大量抽取腹水時通常會合併補充白蛋白使循環維持穩定。
 
抽腹水前也要先確認病人有無抽腹水的禁忌症,例如皮膚有無局部感染、是否有全身性凝血功能異常情形等,以免抽取腹水時造成腹內感染或出血情形。
 
抽腹水時,醫師將病患的皮膚局部消毒並注射局部麻醉劑,再利用超音波找出適合下針的位置,需要時會請病患側躺,因重力原理腹水會蓄積在下方,利於進行抽取。抽取的位置通常選擇遠離腸子的部位,並與其他器官保持安全距離與範圍。
 
然而,抽腹水只能治標,不能治本。臨床上評估肝硬化嚴重程度有5項評分標準,分別是有無肝腦病變、總黃疸指數、白蛋白、凝血功能與腹水。肝硬化的病患何時會出現腹水並不一定,但當患者已經合併出現腹水情形,通常已經進入「失代償性」階段,這類嚴重肝硬化的病患,若疾病問題未解決,在抽取腹水幾天後,仍可能源源不絕的再生,有一種治療方式是在肝靜脈和門靜脈之間放置支架,也就是經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術(TIPS,Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt),可以降低門脈高壓而改善腹水,但通常會增加肝腦病變嚴重度。這時最後只能選擇換肝一途,才有機會脫離反覆抽取腹水的生活。