肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授楊培銘表示，注射長效型干擾素和口服抗B肝病毒的藥物被應用於治療慢性B肝患者已超過20年，全世界（特別是亞洲國家）累積了許多寶貴的臨床經驗，雖然瞭解這些藥物用於治療慢性B肝患者之終極理想目標是病人血清B肝病毒表面抗原消失（HBsAg loss）轉陰（seroclearance），亦即所謂的功能性治癒（functional cure），但也清楚認知這個目標真的很難達成，可能需要許多年；而另一方面，肝病醫學界也確定這些藥物不應終生使用，因為無限期服用抗B肝病毒藥物會面臨幾個問題：1. 安全性之疑慮，如：腎毒性及骨密度變少，甚至肌肉及周邊神經病變； 2. 抗藥性之發生；3. 經濟負擔，包括健保單位及個人；4. 病人服藥的順從性。而干擾素的副作用也讓病人怯步，不可能長期使用。

 

基於上述的兩難，目前肝病醫學界針對慢性B肝病人之治療方式共有下列4類：

(1)    血清e抗原陽性（HBeAg (+)）患者接受長效型干擾素（PegIFNα2a及2b）注射：標準療程一年（48∼52週）。

(2)    血清e抗原陰性（HBeAg (-)）患者接受長效型干擾素（PegIFNα2a）注射：標準療程一年，必要時可延長至一年半。

(3)    血清e抗原陽性患者服用抗B肝病毒藥物（目前主要使用貝樂克、惠立妥或韋立得）：持續服用至血清e抗原轉陰，再服用至少一年（稱為鞏固療程）後停藥。

(4)    血清e抗原陰性患者服抗B肝病毒藥物至少持續2年以上，且其血清B肝病毒量連續檢測不到之時間至少一年以上，得停藥。

前3類是全世界肝病醫學界有共識且其療程被明確訂定，但第4類之療程則仍有爭議，目前尚未達成共識。

 

血清e抗原陰性患者體內的B肝病毒並非野生型而是已突變的病毒，這種突變的B肝病毒複製能力雖較弱，但卻較頑強，因此要使用藥物將此種突變的B肝病毒壓制到停藥後也不會復發，相當不容易。

 

亞太地區肝病醫學界自2008年開始主張這類患者於服用抗B肝病毒藥物治療一段時程後，應考慮停藥觀察，其前提是開始服藥後，每半年檢驗一次血清B肝病毒量（HBV DNA），需連續3次皆檢測不到（< 20 IU/mL），且已完成2年療程，始可考慮停藥，這個主張也落實於台灣的健保給付規範中。

 

這些作法起初並不為歐、美肝病醫學界所接受，但亞太地區堅持這種作法，且在停藥後之持續觀察研究中，發現停藥患者血中HBsAg轉陰之比例明顯（統計上有意義）高於持續用藥之患者，且在觀察過程中發生肝功能失去代償者並不多（< 3%），因而不幸死亡者很少（< 1%），主要都發生在已有肝硬化的病人，因此這個主張在亞太地區的慢性B肝治療指引中自2008年沿用至今。

 

在這裡我們要先釐清停藥後究竟要觀察哪些重要指標。B肝病毒脫離藥物之壓制後再度開始複製，使得血清HBV DNA從測不到變成測得到，甚至血清ALT從正常再度異常上升，前者稱為病毒復發（virological relapse），後者稱為臨床肝炎復發（clinical relapse）；這兩者固然重要，但並非一旦發生就需要馬上再度啟動治療，而是密切追蹤觀察，伺「良機」再啟動治療。而此「良機」應如何制訂，正是肝病醫學界目前意見紛歧之重點，林口長庚醫院之研究發現，停藥後追蹤3年中有肝炎復發時，僅審慎密切觀察而未啟動再治療者，比遵循健保規範再度接受治療者，有較高機率出現HBsAg loss（6% vs. 0.7%） 。

 

因此，停藥後之長期觀察指標應為HBsAg loss，但前提是不能因延遲啟動治療而發生肝功能失去代償之不幸病情，也不能因此而又重蹈慢性肝病三部曲之覆轍，兩者之間如何拿捏，確實不容易。目前較嚴謹的中庸做法是：等到血清B肝病毒量 > 2000 IU/mL，且ALT值異常上升超過正常值上限2倍，間隔3個月至少有兩次此等程度之肝發炎現象時，才開始再度用藥（意即與開始初次治療之標準一樣），其目的在於有較高機會激發病人體內之免疫反應，增加有效壓制B肝病毒之機會，儘可能不要依賴藥物。

 

事實上，在過去十多年間，大家也一直努力探究是否有可供參考的預測指標，於開始服用抗B肝病毒藥物後，一旦出現這些預測指標，就可以考慮停藥。曾被發表的一些治療前及治療過程中之預測指標，包括下列各項：

1.    治療結束時血清HBsAg量 ＜ 100 IU/mL

2.    治療結束時血清HBcrAg（hepatitis B core-related antigen，B肝病毒核心相關抗原）量 ＜1000 U/mL

3.    開始治療後12週內，血清B肝病毒已檢測不到

4.    治療結束時之血清HBsAg量 ≦150 IU/mL，且治療前血清HBcrAg量 ≦100 U/mL 

5.    治療期間血清HBsAg量下降10倍以上

6.    治療期間之第1年中，血清HBsAg量下降75%以上（早期HBsAg量之下降）

7.    治療期間之第3年中，血清HBsAg量下降40%以上（晚期HBsAg量之下降）

其中僅第一項「治療結束時血清HBsAg量 < 100 IU/mL」之指標已為大家所接受，其它指標之預測效益則尚待後續研究之進一步證實。