好心肝會刊肝病資訊

第71期

出刊日:2015-07-15

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正確用藥不傷肝

生病了,難免需要服藥治療,但許多民眾擔心吃藥會傷肝而卻步。其實只要遵循醫囑正確用藥,大多數藥物都是安全的,少數有傷肝疑慮的藥物,則可監測肝功能,及早發現肝臟受損。
 
諮詢∕徐士哲(臺大醫院雲林分院肝膽醫學中心主任)
撰文∕徐瑄礽
 
肝臟是藥物代謝的主要器官。為何有些藥會傷肝,有些不會呢?藥物性肝損傷(drug-induced liver injury),目前已知的機轉,大致可分成以下五大類:第一類是因為藥物跑進細胞內和蛋白質結合產生新型抗原,導致肝細胞被免疫系統誤識而遭到攻擊;第二類是多種藥物併用時,其中一種藥物影響另一種藥物的代謝系統,造成藥物的毒性被提高;第三類是藥物影響到肝細胞小膽管分泌膽汁,造成膽汁鬱積性肝炎;第四類則是藥物影響到粒腺體,粒腺體號稱「細胞的電池」,也是細胞內產生能量的系統,一旦受影響,體內乳酸會上升,還會有嚴重的脂肪肝;第五類是藥物誘發細胞死亡訊號,造成肝細胞凋亡。
 
藥物傷肝型態 抽血可檢驗
因為不同的藥物其傷肝機轉會有不同的表現,所以可以抽血檢驗依肝指數異常型態大致判斷。常用的肝指數檢驗包括膽紅素(bilirubin)、麩草酸轉氨酶(GOT)、麩丙酮酸轉氨酶(GPT)、鹼性磷酸酶(ALP)、以及麩氨醢轉移酶(γGT)。有些藥物造成肝損傷的臨床特徵為肝細胞壞死,導致GOT及GPT大幅升高;有些藥物則造成膽汁鬱積性肝炎,GOT、GPT指數僅略為升高,反而ALP和γGT會顯著升高;有些藥物引起的肝損傷型態,介於前述兩者之間。而像常見的乙醯胺酚類(acetaminophen)止痛藥,服用過量的話GOT、GPT指數會飆高;如果擔心服用乙醯胺酚引起肝炎,血液檢查卻發現ALP很高,但GOT及GPT指數還好,就要懷疑可能是藥物以外的問題造成指數異常,例如膽結石或膽道阻塞。
 

部分用藥需定期監測肝功能

需要定期監測肝功能的藥物種類非常多,有些藥甚至是衛生福利部或健保署建議要監測的,例如statin類降血脂藥物和抗結核藥。降血脂藥物可以降低心血管疾病的發生率及致死率,臨床上使用相當普遍;而抗結核藥一旦傷肝,病況有時會很嚴重。藥品仿單內都有記載可能的副作用,醫師開藥時就會特別注意提醒病患。
 
有些藥傷肝是因為過量服用,例如常用的乙醯胺酚類止痛藥;有些藥物是否傷肝則是因人(體質)而異,例如statin,有些人吃沒事,有些人可能在標準劑量內就會出現肝指數飆高的情況,因此需要靠監測肝功能以提早發現。
 
除了血脂藥、止痛藥以外,灰指甲藥物降尿酸藥、降血壓藥、愛滋病用藥和抗癲癇、神經痛藥物、雌激素、避孕藥、睪固酮等,也都是在某些情形下,可能有傷肝之虞的藥物,但要強調的是,並非使用這些藥物一定會傷肝,重點是要依照醫師指示服藥,必要時定期監測肝功能。
 

定期抽血檢驗肝功能

用藥後若擔心藥物傷肝,可以抽血檢驗肝指數。腹部超音波檢查對於藥物肝毒性的診斷並非必要,然而B型肝炎或C型肝炎是國人常見的健康問題,肝指數異常仍需考慮是否為藥物以外之因素所致;若診斷為慢性病毒性肝炎,超音波檢查仍有其需要。
 
長期開立潛在肝毒性藥物時,醫師大多會監測肝功能,但監測多久或者多久監測一次並沒有一定的答案。藥物性肝炎發作時間不定,有時在服藥後數個月至一年才發生;也有些人是一開始用藥後肝指數升高,但身體耐受度提高後,肝指數又下降。
 
如果服藥後,發生黃疸或GOT、GPT高到正常值10倍以上,表示肝臟機能嚴重受損,應該要立刻停藥。但如果藥物療程不宜中斷,而肝指數僅略為升高,可考慮短時間密集監測,再決定是否換藥。要不要停藥或換藥,端看治療的重要性和病患肝臟的狀況而定;例如高血脂症病患,如果服用statin後肝指數高,可以先停藥或轉換其他藥物;有些藥物如結核病用藥,如果服用後肝指數飆高又不停藥,可能會造成猛爆性肝炎、肝昏迷,有致命危險。
 
至於有B肝或C肝的人,是否更不能使用這些有傷肝疑慮的藥?與正常人相比,慢性病毒性肝炎病患並不會更容易得到藥物性肝炎;可是一旦發生,肝臟可能沒有足夠的「本錢」承受藥害。所以慢性病毒性肝炎病患用藥上要更謹慎,如果非得服用潛在肝毒性藥物,就必須監測肝功能,畢竟大部分藥物仍無法預知是否會有肝毒性。此外,B肝患者如果接受化學治療或免疫抑制劑,因為免疫力降低,可能導致B型肝炎急性發作;建議接受化學治療或免疫抑制劑之前,先使用抗病毒藥物預防,以免發生嚴重肝炎。
 

藥物傷肝,會造成肝硬化嗎?

肝纖維化或是肝硬化是慢性肝炎經年累月造成的,如果用藥後發現問題立刻停藥,不至於造成肝纖維化或硬化。一般情況下如果患者本身沒有其他肝病,因為肝臟有再生功能,停掉這些傷肝藥物後,通常可以慢慢痊癒;但是臨床上偶而還是會遇到因為藥物造成肝細胞大量壞死,以致須換肝保命。
 

◎藥物性肝損傷之類別與相關常用藥物

※肝細胞性肝損傷(GOT/GPT異常) 
止痛藥:乙醯胺酚acetaminophen、非類固醇抗發炎藥物NSAID
降血糖藥:acarbose
降血脂藥:statin
降血壓藥:lisinopril、losartan
抗生素:ketoconazole、tetracyclines
抗憂鬱藥:buproprion、fluoxetine、trazodone
抗結核病用藥:isoniazid、rifampin、pyrazinamide
愛滋病用藥  
 
※膽汁鬱積性肝損傷(ALP/γGT 異常)
抗黴菌藥物:erythromycin  
抗生素:amoxicillin-clavulanate
抗血小板藥物:clopidogrel 
降血壓藥:irbesatan
口服避孕藥、雌激素、睪固酮
 
※混 合 型
降血壓藥:enalapril、captopril、verapamil
抗生素:clindamycin、nitrofurantoin、sulfonamides
抗癲癇藥物:carbamazepine、phenobarbital、phenytoin
 
 

Q&A/疑惑解除補給站

 
Q.我有長期偏頭痛,每個月都得吃乙醯胺酚類的止痛藥,我很擔心會傷肝,請問需要去做肝功能檢查嗎?
A.乙醯胺酚成分的止痛藥一般建議劑量為一天不超過4克(8顆)。肝硬化病患或飲酒過量病患一天建議劑量不超過2克;以一顆500毫克劑量計算,一天不超過4顆。如果吃足建議劑量仍然頭痛,應詢問醫師是否搭配其他藥物,不要自己貿然增加藥物劑量。基本上,乙醯胺酚是很安全的藥物,只要不過量就不會傷肝;若是適量使用,並不需要做肝功能檢測。
 
Q.吃類固醇會傷肝嗎?
A.要看哪一類的類固醇。像是運動員或健美先生為了增加爆發力所使用的睪固酮,還有用來治療子宮內膜異位症、月經過多、及乳房纖維性囊腫的danazol,都有可能導致膽汁鬱積性肝炎。自體免疫疾病患者(如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎等)常使用的皮質醇,並不屬於這類會傷肝的類固醇。B肝患者使用類固醇可能增加病毒發作的風險,必須主動告知醫師自己的肝病史,以提早防範以及嚴密追蹤。
 

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