Ｃ肝藥物治療四大使用限制--洗腎、器官移植、愛滋病患、兒童Ｃ肝

高嘉宏 (台大醫院肝炎中心主任)
戴啟明(台大醫學院內科醫師)

前言：
　　台灣地區約有30萬人感染Ｃ型肝炎，Ｃ肝與Ｂ肝一樣可能進展至肝硬化、肝癌。目前Ｃ型肝炎已有藥物可治療且頗具療效，但對於洗腎患者、器官移植者、愛滋病患、兒童Ｃ肝等，在治療上仍然有其限制。

　　肝炎是台灣的國病，以Ｂ型肝炎為首位，佔總人口數15%-20%左右，而Ｃ型肝炎則為第二位，根據研究，台灣地區成人Ｃ型肝炎的平均感染率為2-4%，因此估計全台灣約有30萬人感染Ｃ型肝炎，而其造成的肝硬化及肝癌更是台灣地區十大死因之一。

　　近二十年來，由於新生兒接種Ｂ型肝炎疫苗的推展，使台灣青少年之Ｂ型肝炎盛行率大幅降低，因此Ｃ型肝炎的角色也益形重要。 近年來Ｃ型肝炎治療有極大的進展，合併使用長效型干擾素及雷巴威林(ribavirin)，血液中Ｃ型肝炎病毒核糖核酸（HCV RNA）持續消失的比率達到五成以上，但是此種治療方式對於某些特殊情況的疾病仍有其限制，詳述如下：

特殊限制狀況（一）：
●洗腎患者合併Ｃ型肝炎 藥物使用限制說明 
　　由於藥物動力學以及藥物副作用的問題，以干擾素及雷巴威林這兩種藥物在治療洗腎病患的Ｃ型肝炎上有極大的限制。以下就此兩種藥物做一說明：

雷巴威林：由於雷巴威林會造成溶血性貧血，而洗腎患者大多有貧血問題，因此雷巴威林並不適用於洗腎患者。

傳統型干擾素：單獨使用傳統型干擾素治療洗腎患者血液中HCV RNA持續消失的比率為37﹪，而治療期間因藥物副作用而中止治療的比率為17﹪，這兩項比率都比非洗腎患者高，主要的副作用為神經學症狀(21%)、胃腸道症狀(18%)、類流感症狀(17%)。換句話說，罹患Ｃ型肝炎的洗腎患者而言，單獨使用傳統型干擾素治療雖然治療中斷率較高，但卻仍有超過三分之一的病患可使血液中病毒消失，而且會維持到腎臟移植以後。

長效型干擾素：長效型干擾素用在腎功能正常的Ｃ型肝炎的患者，會比傳統型干擾素有較好的效果，部分原因為長效型干擾素有較長的半衰期及較低的清除率，但這個優勢是否能適用於洗腎患者仍未知。

　　建議採行的治療方式 洗腎患者Ｃ型肝炎要如何治療仍有爭議，最大的挑戰在於如何找出最佳以及最安全的療法。建議要治療的對象是有顯著肝病、無其他重大疾病，有長期存活可能及有計畫要接受腎臟移植者，另外一個治療的適應症為急性Ｃ型肝炎。

　　至於治療的建議則視不同的情況而定，對於無法接受腎臟移植的病患，Ｃ型肝炎的治療可用於肝臟有顯著纖維化的病患，以達到根除病毒及降低纖維化的程度。肝硬化的病患並不適合接受腎臟移植，但代償失調肝硬化的洗腎病患則可考慮肝腎同時移植。

　　對於有計畫要接受腎臟移植的病患，即使只有輕微的肝臟疾病也建議要作治療，以期在腎臟移植前，使血中病毒持續消失，並減少腎移植後Ｃ型肝炎病程的進行。 治療展望在慢性腎病的影響下要治療Ｃ型肝炎仍然非常困難，其中主要原因在於醫學界對於在這一種特殊情況下，Ｃ型肝炎的病程、發病率和死亡率尚未完全明瞭，而治療方面更需要做前瞻性的研究，以得到最佳的治療方法。

特殊限制狀況（二）：
●器官移植後的Ｃ型肝炎 藥物使用限制說明
雷巴威林：以腎臟移植者而言，若單獨使用雷巴威林，雖然會改善ALT（GPT）值，但是HCV RNA的量只會稍微降低。

傳統型干擾素：若單獨使用傳統干擾素，有50%的患者可改善ALT值，25%可使HCV RNA消失，但血中HCV RNA持續消失的極少。此外，急性排斥的機會會增加，而且腎臟衰竭及移植失敗的機會也會上升，因此干擾素不可用於腎移植的病患。因此，截至目前為止，對於腎移植後Ｃ型肝炎的患者並無有效且安全的治療方法，現在的治療主要是針對洗腎且預備要接受腎移植的患者。 同樣地，心或肺移植後的Ｃ型肝炎也不建議治療。

　　建議採行的治療方式 干擾素對肝移植病患造成排斥的機會，較其他器官移植低，且這類患者肝病病程的進展較快，所以許多學者主張抗病毒治療。

　　目前已發表之報告大多是單獨使用傳統型干擾素或是加上雷巴威林的治療結果，但病人的忍受度和效果都較免疫正常者低，此外，治療時要特別注意副作用的發生；至於長效型干擾素的治療效果，迄今仍少有報告。

　　除此之外，選擇適當免疫抑制劑以減少對肝臟的傷害，也是重要的考量，但無論如何，避免病人進行到肝硬化或是肝功能代償失調，以減少肝移植的機率，仍是一項最重要的課題。治療展望 對於器官移植後Ｃ型肝炎的治療，有賴發展病人忍受度及效果更好的抗病毒藥物。

特殊限制狀況（三）：
●愛滋病合併C型肝炎 藥物使用限制說明 
　　Ｃ型肝炎和愛滋病毒同時感染時，會加速肝病的病程，且肝硬化的危險性會增加兩倍。此外，由於用抗反轉錄病毒藥物治療愛滋病時會有肝毒性，因此要治療Ｃ型肝炎，可以改善使用抗反轉錄病毒藥物治療的耐受度。

　　建議採行的治療方式 目前並無美國藥物管理局認可的藥物，但研究顯示，使用長效型干擾素併用雷巴威林來治療血中HCV RNA持續消失的比率仍然較高。雖然最佳的計量及治療時間上無定論，但一般仍按照治療只有Ｃ型肝炎感染時的劑量，只是時間要48星期或更久。

　　使用雷巴威林時要注意病人貧血及和其他治療愛滋病毒藥物間交互作用的情形，治療Ｃ型肝炎和愛滋病毒同時感染的患者時因為副作用出現的機會高，所以治療時要密切是否出現副作用。 治療展望對於同時感染愛滋病毒的Ｃ型肝炎患者，在治療上需要密切追蹤副作用發生。

特殊限制狀況（四）：
●兒童Ｃ型肝炎 病程進展分析 
　　兒童的Ｃ型肝炎和成人有許多不同之處，他們較少有症狀，體內自動清除病毒的機會較高，肝功能一般為正常或稍高，進展到末期肝病的速度較慢。

　　就兒童Ｃ型肝炎的診斷來說，大致和成人相同。但治療上，儘管在前二十年Ｃ型肝炎只會造成輕微的肝病，且終生來說是否會造成增加肝病相關的死亡率？目前仍無相關資料，但是一般認為一旦小孩子感染Ｃ型肝炎病毒在體內的時間可能會超過50年以上，因此一般建議都要治療。

　　建議採行的治療方式 一般認為3歲以下的兒童並不需要治療，而介於3-17歲需要治療者，則以傳統干擾素併用雷巴威林來治療，而治療結果發現血液中HCV RNA的持續消失比率較高(約38%)，而且副作用也較低。至於長效型干擾素併用雷巴威林的效果則有待進一步的研究。

　　治療展望：兒童Ｃ型肝炎的治療有待更長時間的追蹤，以確定Ｃ型肝炎對兒童的影響，以便訂定更明確的治療方針。