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好心肝會刊肝病資訊

第92期

出刊日：2020-10-15

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胃酸壓不下來？嚴重胃食道逆流藥物有新選擇！

胃食道逆流已是現代人文明病，雖不至於有生命危險，但嚴重影響生活品質，也有食道癌隱憂。現在又多一種藥物可抑制胃酸，對嚴重的糜爛性食道炎效果不錯。
 
諮詢╱曾屏輝（臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授）
撰稿╱黃靜宜
 
 
37歲的陳先生晚上睡覺特別容易胃食道逆流，做了胃鏡檢查情況還好，醫師開給他一天吃一顆質子幫浦抑制劑（PPI），一段時間後又覺得沒效，醫師安排24小時酸鹼度測試，發現他白天胃酸pH值都可以控制在4以上，晚上胃酸就降到4以下，代表現有藥物已經控制不住胃酸了。
 
「喝咖啡吃甜食又讓你胃食道逆流了嗎？」許多人對這個廣告都不陌生，事實上胃食道逆流確實愈來愈普遍，根據臺大醫院健康管理中心統計，來健檢的民眾，2003～2006年期間只有15.7%胃鏡有看到逆流性食道炎，2019年的最新統計已經高達35%，等於三分之一。
 
雖然胃食道逆流不至於有生命危險，但嚴重影響生活品質，也有癌症隱憂。因為如果逆流情形嚴重，可能導致食道發炎甚至狹窄，若演變成巴瑞特氏食道（Barrett's esophagus），即胃部的柱狀黏膜取代了部分的食道黏膜，有可能是癌前病變，要特別小心。
 
究竟為何會胃食道逆流？原因很多，例如胃排空功能比較差、賁門鬆弛、食道蠕動功能不佳、食道神經過度敏感、消化不好容易脹氣嗝胃酸、長期潰瘍導致胃變形、胃功能變差等，共通點就是因此導致胃酸過多，逆流至食道，造成胸口灼熱、不明胸痛、嘔酸水、喉嚨痛、喉嚨感覺卡卡有異物感、慢性咳嗽等惱人症狀或併發症。所以，通常會先從解決胃酸著手。
 
 
可做胃鏡及24小時酸鹼測試 了解嚴重程度
 
胃食道逆流有輕有重，就像光譜分布，要了解病況除了做胃鏡檢查外，還可以讓病人做24小時酸鹼測試。該檢查需從鼻子伸入一根細細的導管到食道，讓病人帶一台小機器回去，24小時監測胃酸逆流到食道的比例有多少、次數有多少、逆流跟症狀有無相關等。從這些數據可知病人是屬於那種類型。例如最嚴重的類型就是食道有發炎，食道測起來也很酸；有一類病人則是食道酸度沒那麼高，胃鏡檢查也正常，但病人還是抱怨症狀嚴重，這種稱為功能性心灼熱，病人通常較為敏感、容易緊張。
 
透過胃鏡檢查還可了解病人食道發炎的程度。以食道黏膜受損的範圍多寡，從輕到重分為A、B、C、D四級。
 
PPI效果雖好 仍有缺點
 
治療胃食道逆流以藥物為主，通常先給予中和胃酸的「制酸劑」，如果效果有限，還可開立減少胃酸分泌的「胃酸抑制劑」，此類藥物有兩種：一種是組織胺阻斷劑（H2-receptor antagonist），另一種是質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor，PPI），都是藉由抑制胃酸分泌達到症狀的改善。
 
還有一種藥物是海藻膠成分，可以覆蓋在胃的內容物上方，逆流時在食道形成保護膜。
 
多數患者藉由上述藥物已經可以改善，尤其PPI算是效果很不錯。不過，臨床上仍約有4成患者，使用PPI效果仍不顯著，而且PPI還是有些缺點，包括：
  1. 藥效發揮比較慢，通常吃第3～5天症狀才會開始改善。（有研究顯示吃第1天只有20%的患者改善，到第7天也只有40%的患者改善。）
  2. 藥物在酸性環境下容易被分解掉，不夠穩定。所以若病人早上吃一顆藥，下午5、6點效果就會減弱，若病人晚上特別容易胃酸逆流，效果就不好，藥物得改到晚上吃。
  3. 有些PPI藥物必須餐前吃，服藥沒那麼方便。
  4. PPI藥效會受到「體質」（醫學上稱為基因多型性）影響。PPI要透過一種肝臟酵素CYP2C19的分解，華人有20%這個酵素功能比較差，很難把PPI分解掉，PPI在血中濃度可以維持比較久；大部分人酵素功能正常，少部分人這個酵素功能很強，藥物代謝很快，藥效就比較弱。也就是說，PPI會受到「體質」影響，如果同時併用PPI及保栓通（抗血小板凝集藥物，冠狀動脈心臟病患者常用），因為這兩種藥都經過CYP2C19此一酵素代謝，PPI先用掉這個酵素，就會影響保栓通的效果。
 
新藥抑制胃酸效果更強
 
近來一種由日本藥廠開發的鉀離子競爭性胃酸抑制劑（potassium competitive acid blocker，簡稱P-CAB），被視為壓制胃酸的新利器，台灣食品藥物管理局也已核准上市。根據多個研究顯示，P-CAB在酸性環境中比較穩定，所以服藥後藥物在胃部的濃度可維持很高，比PPI高100倍以上，第一天吃就可以達到不錯的效果。所以，P-CAB對晚上症狀特別嚴重的人也比較有效。
 
此外，P-CAB因為不經過CYP2C19代謝，所以不會受到這個酵素的影響。此藥也不用刻意餐前吃，不受食物影響。
 
研究顯示，P-CAB劑量20mg吃8週，食道發炎癒合的效果達到99%，使用PPI也有95%癒合，都很高，差別在於P-CAB藥效發揮比較快、效果也比較強。
 
此外，研究顯示使用P-CAB，食道發炎癒合後的復發率可大幅降低。P-CAB劑量20mg用到24週，只有2%復發，用10mg者也只有5%復發，相較下用PPI的病人，已有16%復發。嚴重型（C、D級）病人吃PPI，40%復發；用P-CAB劑量20mg者，只有不到5%復發。
 
病情嚴重者用P-CAB 食道酸度明顯改善

2019年有一個研究，讓吃PPI效果不好者改吃P-CAB，並進行24小時酸鹼測試，發現病人食道pH值小於4的比率從10%降到4%，特別在晚上症狀嚴重者下降更多，食道酸度有46%的人恢復正常，比較不會逆流到睡不著。胃鏡下也看到食道發炎改善。
 
整體而言，P-CAB對糜爛性食道炎特別嚴重（C、D級者），或合併風濕免疫疾病、巴瑞特氏食道者，效果特別顯著。
 
例如一位64歲女性，同時患有風濕免疫科疾病─皮肌炎，晚上逆流特別厲害，難入睡。胃鏡看起來食道發炎很嚴重。安排高解析度食道壓力測試，發現她食道蠕動功能很差；24小時酸鹼測試顯示她一天有17.3%的時間，食道都泡在PH值小於4的胃酸裡（一般正常人一天時間少於4.2%）；躺平時，食道泡在胃酸的時間更高達40%。類似這樣的嚴重患者，就可以考慮使用P-CAB，來加強胃酸控制。
 
日本使用此藥已有多年經驗，2020年一個亞洲多中心研究（包括中國、南韓、台灣等在內）發表在世界頂尖消化系期刊《Gut》，比較PPI及P-CAB藥物用於治療糜爛性食道炎，發現兩組效果都很好，但糜爛性食道炎C、D級者效果差異比較大（P-CAB藥物效果較好）。安全性方面，P-CAB無嚴重副作用，多數都是輕微的如拉肚子、鼻咽發炎、消化不良等。P-CAB組沒有人肝功能出問題。
 
不過，若病人胃食道逆流不適症狀是內臟神經過度敏感引起，使用PPI或P-CAB效果都不是太好，則需從其他方式下手。
 
P-CAB強力壓制胃酸 長期效應待觀察
 
使用PPI類藥物會長期抑制胃酸，過去就有一些研究指出可能有一些副作用。原因是胃泌素會刺激胃酸分泌，一旦胃酸被抑制，胃泌素反而會升高，進而刺激胃細胞增生，形成一些胃底腺息肉。不過這屬於良性息肉，不會癌化。
 
至於是否會因為長期服用P-CAB藥物抑制胃酸而造成胃息肉、骨質疏鬆、肺炎等問題，目前尚未有報告，值得觀察。日本有項研究初步報告顯示，這些病人做胃鏡檢查發現雖有胃細胞增生，但切片檢查並未有腫瘤變化。
 
另外，胃酸有助於鈣離子吸收，胃酸若被過度抑制，影響鈣離子吸收，就可能導致骨質疏鬆。胃酸還有幫助殺菌的功能，抑制胃酸也讓人擔心較容易有吸入性肺炎、腹瀉的情形，不過這些都是回溯性研究的發現，回溯性研究只能知道相關性，不能確定是否真有因果關係。
 
其實PPI類的藥物使用已有多年歷史，安全性沒有太大問題，且只有少數病人需要長期吃，多數人需要時再吃就可以達到症狀控制的目的。
 
有胃食道逆流應做胃鏡排除腫瘤
 
值得注意的是，有胃食道逆流症狀時，建議還是應該就醫做詳細檢查，不要自行服藥了事，尤其若有出現一些危險徵兆（如合併吞嚥困難、體重減輕、貧血等） 時，應做胃鏡檢查進一步評估，因為有時候以為是逆流，其實是食道或胃長了腫瘤造成阻塞而產生食物逆流，所以要排除腫瘤性的問題。
 
健保對於PPI藥物也有相關規範，經胃鏡檢查逆流胃性食道炎屬A、B級者最多可服用4個月；C、D級者最多可服用一年，之後若要再服藥，就需做胃鏡檢查，目的就是評估治療效果，也避免濫用這個藥物。
 
理論上，不管是PPI或P-CAB，服用8週後症狀若有改善，就可以停藥或減量，但仍須配合生活飲食習慣的控制，例如不要吃太飽、避免吃宵夜等，才能「長治久安」。
 
如果服藥一年還不見改善，要考慮是否有其他原因，例如食道蠕動功能不佳、賁門鬆弛等，若有賁門鬆弛問題，即使胃酸被藥物抑制了，胃液、蛋白酶、膽汁還是可能衝入食道，造成食道黏膜傷害。所以當藥物也難以改善時，手術是最後一線選擇。

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