肚子痛...竟然是肝癌破裂！

不論哪種肝癌破裂，最常見症狀就是突然出現劇烈的腹脹、腹痛。肝癌破裂若及早發現可降低死亡率，但後續容易產生併發症，導致預後不好。

諮詢∕梁嘉德（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）

撰稿∕張雅雯

罹患肝癌的李先生最近因感冒咳嗽，某次大力咳完後突然劇烈腹痛，醫師發現他痛的範圍不只在肝臟處，影像檢查腹腔內有新的腹水，經進一步檢查確診是肝癌破裂，由於持續出血，緊急安排做栓塞來止血。

肝癌屬於血管比較豐富的腫瘤，若有腫瘤血管破裂出血，就稱為肝癌破裂。

肝臟內各個血管分支除了供應正常肝臟，也同時供應腫瘤。而肝癌腫瘤內同時會有許多大小不一的新生血管。肝癌可能因為血管壓力增加，腫瘤壞死，較大型的腫瘤以及腫瘤位於肝臟表面等因素，產生腫瘤破裂出血。破裂的危險程度與出血量有關，若未能及早發現，出血量大時，容易併發出血性休克而造成死亡。

肝癌破裂分為兩種型態：

˙腫瘤內出血：長在肝臟裡面的肝癌出現自發性血管破裂，導致腫瘤內形成血塊，擠壓之下使得肝臟內的腫瘤突然變大，容易造成腫瘤區域疼痛。這種內出血因為外面還有肝臟組織的包覆，腫瘤裡面空間形成壓力，比較有機會自行止血。

往肝外破裂出血：常發生於接近肝臟表面的肝癌。由於腫瘤沒有正常肝臟組織包覆，臨床上這類患者出現肝癌破裂的風險更高。而且一旦破裂，血液會往外流到腹腔，而腹腔的空間比較大，導致患者可能持續出血。這種往外破裂的型態，預後通常比較不好，除了大出血可能導致患者血壓下降、休克，流到腹腔的血液可能刺激腹膜發炎、造成感染，或是腫瘤藉由出血散佈到腹膜或轉移到腹腔其他位置。

理學與影像檢查幫助確診

對患者來說，不論哪種肝癌破裂，症狀就是突然出現劇烈的腹脹腹痛，醫師會根據理學檢查疼痛的區域以及透過影像檢查，判斷是哪種型態的肝癌破裂。比如腫瘤內出血是腫瘤脹大起來引起疼痛，腹部壓迫感與疼痛感通常比較侷限在肝臟（或腫瘤）的位置。若腫瘤破裂造成內出血，除了腫瘤區域疼痛外，常會合併腹脹或腹膜疼痛。

最即時的影像檢查是利用超音波或電腦斷層，看腫瘤內有無腫瘤壞死與血液蓄積，或是腹腔內有沒有新發現的腹水，來判斷是不是肝癌破裂。有時透過超音波或電腦斷層檢查就可以發現腫瘤破裂出血點。

但同時需注意的是，因為多數肝癌患者本身也有肝硬化，當肝硬化較嚴重時就可能會有腹水存在。因此，若懷疑有腫瘤破裂出血，必須進一步進行穿刺檢查，抽出腹水來確認是否有出血。

增加腹壓的動作易致破裂

肝癌除了腫瘤本身大小，以及位置（如肝臟表面）因素容易造成破裂出血外，病患本身的因素也可能導致破裂出血。比如患者用力咳嗽、上廁所時過度用力、受碰撞、提重物或有時只是從床上起身，這些增加腹壓的動作都可能造成肝癌破裂，而這些因素都是平常肝癌病患需要注意避免的。

當肝癌患者因突發的腹脹腹痛來就醫，問診時會詢問這種疼痛是在什麼情況下產生，通常都和上述情形密切相關。肝癌破裂可藉由注意這些日常行為來預防減少，包括患者避免碰撞、避免提重物，有時也會對腫瘤較大或是腫瘤長在肝臟表面的患者，事先給止咳或軟便藥，降低因為咳嗽或上廁所時過度用力，造成腫瘤破裂出血以及靜脈曲張出血。

產生併發症導致預後不好

肝癌破裂若能及早發現處置可降低死亡率。但這類患者容易產生併發症，導致預後不好。有三個原因：（一）出血會導致患者血壓降低、甚至休克，且器官組織由於血液灌流減少，血流量不足導致肝臟功能或腎臟功能受損，嚴重者可能器官衰竭死亡；（二）血液流到腹腔內，可能刺激腹膜造成疼痛或進一步產生感染腹膜炎；（三）若腫瘤是往外破裂，癌細胞可能隨血液擴散到腹腔內造成轉移。

肝癌破裂出血，臨床上必須做密切觀察並給予足夠的輸血以及輸液補充等支持性治療。部分肝癌破裂出血會自行止血，若出血持續，甚至造成低血壓休克，則需要進行血管栓塞治療或是手術來止血。但侵襲性的血管栓塞以及手術，仍有相當高的風險性。雖然出血的血管栓塞住，正常的肝組織也會因為栓塞造成某種程度的傷害，緊急手術進行止血與腫瘤切除，也會增加手術併發症的可能性。

持續出血需考慮栓塞治療

肝癌破裂做的栓塞與治療肝癌的栓塞不同，前者因為腫瘤破裂出血，情況相對緊急，因此只有把出血血管塞住來止血。而治療肝癌的栓塞會把化療藥物打進去之後，再把供應腫瘤的血管栓塞住。有時栓塞未必能順利止血，另一個止血的選擇是手術，於術中進行止血以及腫瘤切除。但手術還是需要看患者本身的腫瘤是否適合切除，比如有些肝癌患者原本就可以手術切除，但術前就產生肝癌破裂，這時就可能提前手術的時間點，止血時把腫瘤一併切除。但是這類患者的手術風險，會比腫瘤沒破裂時高，因為患者當下還在出血狀態，血壓不穩定，相對增加手術的困難度。

肝癌破裂會不會讓肝癌更加惡化？肝癌破裂出血可能會造成癌細胞跑到腹膜，導致癌症轉移，但短期內看不到，因此發生肝癌破裂出血後，必須持續追蹤確認是否有腹腔轉移的現象。肝癌破裂一般並不會影響原本的治療選擇，還是會依照原本腫瘤適合的治療方式去進行，但是在後續追蹤過程中，腹腔轉移的可能性必須隨時注意。

[Q&A]

Q.肝癌破裂聽起來很嚴重，但為什麼有病人還是救回來了且存活好幾年，有些肝癌沒有破裂的病患反而沒能活那麼久？

A.一般來說，晚期的肝癌，因為腫瘤嚴重且治療效果不是那麼良好，病患存活時間也相對較短。而肝癌破裂的發生和癌症分期並不一定有絕對關係。但是破裂那段期間，由於血壓不穩定以及器官血流不足造成受損，這些狀況本身有致命的風險。同時，腫瘤破裂若造成後續轉移，也會讓疾病進展更嚴重。但肝癌破裂的患者若能及早發現，積極處理出血與併發症，仍可有治療及長期存活的機會。