好心肝會刊肝病資訊

第93期

出刊日:2021-01-15

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膽囊息肉要追蹤嗎? 會不會變成膽囊癌? 內視鏡超音波搭配顯影劑幫助鑑別診斷

許多人對於膽息肉都有疑慮,擔心會變成膽囊癌,不久前有一個大型研究發現,小於1公分的息肉很少與膽囊癌相關,而大於1公分的膽息肉,癌變的機會雖然較高,但也低於百分之一以下。必要時可採內視鏡超音波搭配顯影劑,提高鑑別診斷的準確性。
 
諮詢/陳柏達(臺大醫院一般外科主治醫師)、韓明倫(臺大醫院綜合診療部主治醫師)
撰稿/張靜慧、黃靜宜
 
膽囊位於右上腹、肝臟旁邊,容量約50cc,用來暫時濃縮和儲存肝臟分泌的膽汁。人進食後,膽囊就會開始收縮,將膽汁經由膽管送往十二指腸,幫助消化。
膽囊壁上可能出現突出物,稱為息肉。
膽息肉多為膽固醇堆積
膽息肉其實是黏膜增生形成的,通常是良性,最常見的原因是膽固醇堆積,也可能是腺瘤或發炎性黏膜增生。雖然膽息肉跟膽固醇堆積有關,但跟飲食、高脂血症或糖尿病等代謝性疾病的關係並不明顯,跟其他消化道器官的息肉也沒有相關性。
 
單純的膽息肉通常沒有明顯症狀,不像膽結石可能會導致膽囊炎或因磨擦膽囊壁而使患者感到不適;因此,民眾通常是在接受腹部超音波時,意外發現有膽息肉;或者因膽結石引起腹痛,就醫檢查時一併發現有膽息肉。
 
膽息肉大於1公分建議處理
膽息肉要不要處理(指開刀切除膽囊)?原則上是以息肉大小和病人有無症狀來判斷。國內醫界目前多參考2017年歐洲指引,1公分以上建議開刀,1公分以下,首先要看病人有無症狀?是否為膽息肉造成?若是,也建議開刀。
 
另外病人年紀若大於50歲、有原發性硬化性膽道炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)、廣基性息肉(sessile polyp,包括病灶附近的膽囊壁厚度大於0.4公分)等危險因子,也可以考慮處理。若沒有,建議依照以下原則追蹤:
● 0.6公分~0.9公分:半年後追蹤一次,若無變化,之後每年追蹤一次。
● 0.6公分以下:一年後追蹤一次,若無變化,於第3年及第5年再追蹤(隔兩年追蹤一次)。
● 如果有膽囊癌家族史,或者是60~70歲男性(膽囊癌發生率最高的族群),當初次發現膽囊息肉時,也建議提高警覺,務必定期追蹤。
追蹤就是要注意膽息肉是否變大,例如短時間內有明顯變大,就要特別注意惡性可能。
 
膽息肉偏惡性的特徵
膽息肉如果偏向惡性,在超音波下常有這些特徵:
1、息肉大於1公分:大於1公分就要特別注意是否有惡性可能,評估是否開刀切除。
2、息肉有寬的基底:這種比較像惡性,明顯從黏膜長出來,通常是單發性、單一位置的增生。良性息肉通常是多發性,可能有數顆。
3、膽囊壁局部增生、變厚:如果超音波影像沒有看到膽結石,病人卻有膽汁流出不順、疼痛等症狀,可能是膽囊壁增生影響膽囊管,這種情形醫師會高度懷疑已有惡性變化,建議再做電腦斷層檢查或內視鏡超音波檢查,可以看到更清楚的影像。
 
膽息肉小於1公分癌變機率低
多數人的膽息肉小於1公分,變成膽囊癌的機率其實非常低。台灣膽囊癌的盛行率每十萬人約3到4人,至於膽息肉盛行率各研究不一,但可以高達20%,也就是有膽息肉者非常多,真的發展成膽囊癌的很少。
 
2020年5月一篇由北加州凱撒永久醫療(Kaiser Permanente Northern California ,KPNC)Jean-Luc Szpakowski及 Lue-Yen Tucker教授所進行的研究,以美國加州60萬人為研究對象,所得結果發表在知名的《美國內科醫學會雜誌》(JAMA)。該研究發現膽息肉盛行率為4.5%,研究還指出,膽息肉長大很常見,如果只是緩慢的增長,在該研究中因此而變成膽囊癌的機會仍然不高(總發生率為11.3例/每10萬人/年,而觀察至少1年的患者,其發生率為3.6例/每10萬人/年)。而即使大於1公分的膽息肉,癌變的機會也低於百分之1以下。
 
不過,研究的另一發現是,大於1公分的膽息肉相較於0.6公分的膽息肉,變成惡性的機率大了100倍,因此建議大於1公分的膽息肉要特別注意,這也跟以前的觀念一致。
 
研究指膽息肉小於1公分
是否要追蹤 值得討論
該研究追蹤5年以上持續有做超音波者約兩千人,發現他們的膽息肉幾乎或多或少都有變大,但很少大於1公分;而通常只有一開始就大於1公分的息肉,才有較高的風險變成膽囊癌。所以研究者對於小於1公分的膽息肉是否需如同歐洲指引所建議的追蹤頻率,建議重新考慮。
 
對於小於1公分的膽息肉是否就不需追蹤,醫界仍有顧慮。因為膽息肉及膽囊癌較好發在亞洲及南美洲,到目前並沒有大規模研究佐證這兩個地區的膽息肉變成惡性腫瘤的機率,人種差異是否造成發生癌變的風險增加,目前仍未知。
 
此外,臨床上有一半以上的膽囊癌病人術前檢查沒有發現是膽囊癌,開刀進去或術後病理報告才證實。原因是有些人根本沒追蹤,有些則是術前的檢查無法百分之百判斷是否為膽囊癌,從這個角度來看,醫師很難跟病人說膽息肉小、看起來是良性,就完全不用擔心癌變的風險;一般仍建議定期追蹤,以掌握變化。
腹部超音波看到膽囊息肉
仍有其他可能性
而且,值得注意的是,腹部超音波檢查其實無法百分之百確認就是膽息肉,尤其是小於1公分的息肉,有時確實很難光用腹部超音波判斷它是哪一型息肉或其實是膽沙、膽泥(biliary sludge)或結石,甚至連電腦斷層或磁振造影都不見得可以精準判斷。
 
曾有一項研究發現,收集36例從0.1公分到2公分大小不一的膽固醇息肉,內視鏡超音波可正確診斷出34個,準確率接近9成5;腹部超音波則只診斷出24個,準確度只有6成6。
 
內視鏡超音波搭配顯影劑
準確率更高
所以,如果有必要進一步判斷膽息肉的性質,尤其是懷疑有惡性可能,或是大於1公分可能需要開刀時,為謹慎起見,會建議再做內視鏡超音波檢查。此一檢查類似胃鏡,將超音波探頭內裝於內視鏡頭部,內視鏡由口伸入,進入胃部,從胃部去觀察膽囊,這比從體外做腹部超音波更接近膽囊,看得更清楚。有疑似惡性病灶時也可以做細針穿刺,取出檢體化驗。
 
另外,如果同時施打顯影劑,顯像會更清楚。唯目前健保不給付顯影劑,需自費。
在內視鏡超音波配合顯影劑下,如果息肉其實是膽結石或是膽沙就不會顯影;如果是膽固醇息肉、腺瘤或惡性腫瘤,就會顯影,但是顯影的型態不同。還可以判斷膽囊息肉中有無血流,如果膽囊息肉大於1公分且有血流,就有可能是惡性的。此外像是膽囊壁變厚的膽囊腺肌症這種良性病灶,也可以看得清楚。
 
膽囊切掉了才發現沒有膽息肉?
內視鏡超音波減少糾紛
過去曾發生腹部超音波檢查看到膽息肉,但開刀後檢體送病理報告顯示沒有息肉的爭議。這種情況有兩個可能,一是膽固醇型的膽息肉在開刀及病理送檢過程中崩散,另外,有時超音波下看到的膽息肉,也有可能是聚集成塊的膽沙或結石,但病灶沒有切下來前無法百分之百確認。當膽囊切除後,病理化驗顯示是膽囊發炎組織或膽沙,病人會有「當初說是息肉怎麼切下來才說沒有?」的疑惑。
 
所以,對於手術有疑慮或是其他適合的狀況,也可以考慮加做內視鏡超音波搭配顯影劑,幫助外科醫師在動刀前對病灶能有更明確的瞭解,更清楚分辨膽息肉是良性、惡性、膽沙、膽泥、結石等,減少不必要的開刀,或是讓病人知道為什麼要開刀,減少開刀後的糾紛。
 
事實上,不一定只有惡性膽息肉需要開刀,即使是膽沙、膽泥、結石等,還是可能造成膽囊甚至胰臟發炎,所以還是有人會選擇開刀。

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