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好心肝會刊肝病資訊

第95期

出刊日：2021-07-15

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脂肪肝――新肝病威脅！

B、C型肝炎因疫苗及藥物問世，盛行率已逐漸下降，但脂肪肝卻悄悄攀升中，不久後可能取而代之成為國人肝病頭號殺手。若不針對脂肪肝問題改善，長久下來，有可能和B、C型肝炎病毒一樣，引起肝發炎、肝纖維化甚至肝癌，對肝臟造成嚴重傷害。
 
諮詢╱劉俊人（臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院內科暨臨床醫學研究所教授）
撰稿╱陳麗婷、黃靜宜
 
 
多數的脂肪肝並無症狀，但對肝臟健康仍有一定威脅，因而被稱為肝臟隱形殺手。
 
現代人的生活型態普遍飲食油膩、運動量少，是脂肪肝盛行率偏高的原因之一。據統計，台灣非酒精性脂肪肝盛行率約12～37%、日本25～30%、韓國27%、中國15～40%、印度30%。
 
脂肪肝分為酒精性、非酒精性
脂肪肝可分為兩類，一類是「酒精性脂肪肝」，主要是長期飲酒引起；另一類則是「非酒精性脂肪肝」（Non-Alcoholic fatty liver disease, NAFLD），患者無喝酒過量的病史。
 
脂肪肝在醫學上的定義是指肝內脂肪（主要是三酸甘油酯）含量超過全肝重量的5%，也有專家學者以肝組織切片顯示，超過10%以上的肝細胞有脂肪空泡堆積來定義。而區分酒精性和非酒精性脂肪肝，目前沒有清楚的答案，但多數學者認同男性脂肪肝患者每週飲用140克以下酒精、女性每週飲用70克以下酒精時，即為「非酒精性」。本文及一般所謂的脂肪肝大都是指「非酒精性脂肪肝」。
脂肪肝的病程
當肝臟發生脂肪病變，會發展出兩種不同的病程與預後：單純脂肪肝（Simple fatty liver）及非酒精性脂肪肝炎。後者還可能發生肝纖維化、肝硬化、肝癌等不同嚴重程度的肝傷害。
 
一篇中國學者的研究指出，在亞洲地區，每年脂肪肝人口約增加3～4%，有60%的脂肪肝能夠透過飲食與運動來改善；若沒有改善，會有25%的人，其脂肪肝在3年內可能會產生脂肪肝炎，也就是脂肪肝合併肝細胞發炎、壞死。此外，脂肪肝炎的患者恐在1年內出現第一級肝纖維化，倘若放任不管，經過20～30年，肝纖維化愈來愈嚴重，有可能演變為肝硬化；而肝硬化每年約有1%～4%會產生肝癌。
 
非酒精性脂肪肝 最盛行之肝病
非酒精性脂肪肝是最常見的肝病，利用超音波或電腦斷層掃描評估，一般大眾的盛行率約16%～23%，肥胖者的盛行率更高，約60%～75%，其中20%～25%有非酒精性脂肪肝炎、2%～3%有肝硬化。在第二型糖尿病患中，更高達75%有脂肪肝。
 
早期認為脂肪肝只會發生在肥胖和有糖尿病的中年女性身上，因為非酒精性脂肪肝炎最早是由美國Ludwig等人於1980年所提出，主要在一群肥胖、糖尿病女性患者身上發現其肝臟有肝細胞內大泡型脂肪浸潤、局部肝細胞壞死等變化，病理表現類似酒精性肝炎，但臨床上這些患者卻沒有酗酒的病史。但現在已經知道，就連小孩或不胖的人，其實也可能發生。
 
脂肪肝與脂肪性肝炎的差別
要知道是否有脂肪肝，透過超音波檢查即可看出，不過，超音波檢查只能了解脂肪肝的程度，無法知道肝臟細胞的實際發炎情形。如果要了解是否有脂肪肝炎，最準確的診斷是透過肝穿刺病理切片檢查，若有脂肪肝炎，肝細胞會呈現泡泡的形狀，肝臟小葉也會有發炎的情況，更嚴重者會出現纖維結締組織（結疤），演變到後來也會引起肝硬化。在病理學上，診斷非酒精性脂肪肝炎最基本的條件包括肝細胞脂肪變性、肝細胞膨脹和肝小葉發炎。
 
另外，抽血、肝纖維化掃描儀、磁振造影等檢查，也可以得知更多脂肪肝的資訊。
代謝症候群、胰島素抗性 非酒精性脂肪肝主因
脂肪肝如此普遍，與代謝症候群有關，後者指血壓高、飯前血糖高、腰圍過粗、血中三酸甘油脂高、血中高密度脂蛋白膽固醇低，5項指標中，出現3項或3項以上。
 
代謝症候群在全身器官會引起不同的問題，包括心血管疾病、腦部疾病等，而在肝臟的表現就是非酒精性脂肪肝。
 
醫界認為胰島素抗性（Insulin Resistance, IR）是造成代謝症候群和非酒精性脂肪肝的重要因素，所謂「抗性」意指細胞無法有效運用胰島素，進而無法將葡萄糖轉化成能量，而且不分胖瘦都可能有胰島素抗性。
 
實驗顯示，胰島素能抑制脂肪分解，當週邊組織對胰島素產生抗性時，細胞無法有效運用胰島素，進而無法將葡萄糖轉化成能量，故循環系統的游離脂肪酸會增加，導致游離脂肪酸跑入肝細胞內，進而使肝內脂肪代謝異常，包括使三酸甘油酯合成增加，降低三酸甘油酯的輸出或降低脂肪酸的氧化，使肝臟發生脂肪變性。
 
而當肝臟發生脂肪變性後，恐會引起單純脂肪肝以及非酒精性脂肪肝炎，且這類型的脂肪肝，同樣有可能會進展至肝纖維化、肝硬化，因此，不能輕忽。
 
有代謝症候群會增加肝癌風險
過去研究顯示，慢性C型肝炎、胰島素抗性與非酒精脂肪肝之間有交互作用存在，慢性C型肝炎患者發生非酒精性脂肪肝的機會高達46%～52%。C肝病毒量與胰島素抗性有正相關，慢性C肝患者的脂質代謝會出現異常。
 
相較於慢性C型肝炎，慢性B型肝炎與胰島素抗性的發生無關，B肝患者發生非酒精性脂肪肝主要是與代謝症候群有關，但與B肝病毒因子無關。代謝症候群會加重慢性B型肝炎的病程，使肝硬化和肝癌的風險增加。
 
至於代謝症候群與肝癌的關係，諸多研究顯示，糖尿病、肥胖都會增加B、C肝帶原者罹患肝癌的風險。
 
不久前國家衛生研究院也證實，沒有B、C肝者發生肝癌的原因，與代謝症候群密切相關，特別是沒有喝酒病史者；相關因子還有脂肪肝、血清三酸甘油酯大於160mg/dl及有糖尿病史。
 
逆轉脂肪肝 首重改善代謝症候群
所以，治療非酒精性脂肪肝應著重在改善代謝症候群，例如高血壓、高血糖、肥胖、高血脂等的控制。事實上，代謝症候群改善了，也等於促進全身的健康。
 
根據一項國外研究，搜集了48位非酒精性脂肪肝且慢性肝功能不正常的患者，其中81%為肥胖、73%有糖耐受性不良或糖尿病、85%有高脂血症。經採用低脂飲食，輔以降血糖藥物控制血糖，讓受試者的血糖及血脂、體重獲得改善後，結果發現高達96%的患者肝功能也有改善。顯見改善代謝症候群是消除非酒精性脂肪肝的首要策略。
 
香港中文大學針對不胖的非酒精性脂肪肝患者，採用生活型態改變介入的方式，結果發現光是生活型態改變就能改善67%患者的脂肪肝，體重減輕3%～10%也可改善脂肪肝。
 
不過體重減輕的速度建議循序漸進，因快速減重會使肝內脂肪病變加重或使纖維化轉趨嚴重，因此建議減重應以半年內減輕原體重之10%為原則。
脂肪肝藥物仍在研發中
在藥物方面，目前有許多治療非酒精性脂肪肝的藥物在研發中，但因臨床試驗設計不當、收案數有限、劑量選取不當、欠缺長期療效等因素，至今藥物治療的效果仍不明確。僅有少數藥物如維他命E、obeticholic經臨床試驗證實可用來治療非酒精性脂肪肝炎。
 
另外，降血糖藥物Pioglitazone對於改善肝臟脂肪的堆積以及發炎有所幫助，不過安全性卻也必須慎重考量，像是積水以及骨質流失等都是可能的副作用。
 
香港中文大學醫學院曾進行臨床試驗發現，每天服用800IU的維他命E，有36%的脂肪性肝炎獲改善，相較於服用安慰劑的對照組僅21%改善，顯示維他命E具有一定的幫助。不過，劑量不能高於800IU，以免增加死亡風險。有些研究也懷疑維他命E跟攝護腺癌的關係，所以即使要使用也必須慎重。
最重要3招：飲食控制、運動、減重
飲食控制及運動，仍是目前被認為最好的方式。
 
要預防脂肪肝的發生，或避免脂肪肝演變為脂肪肝炎，愈早介入愈好，等到出現肝纖維化或肝硬化，恐怕為時已晚。
 
因脂肪肝是代謝症候群在肝臟的表現，因此，首要是改善代謝症候群以及胰島素抗性，而最重要的3件事就是飲食控制、運動、減重。
 
飲食方面，減少高熱量、高油脂食物的攝取，例如澱粉類應適量控制，多吃蔬果、蛋白質及低脂食物，通常一天熱量與基礎值相比減少500～1000大卡，就有助於減重及減少肝臟脂肪的堆積。
 
此外，平常要養成多運動的習慣，較有效率的方式是中等強度運動，包括快走、游泳、騎腳踏車等。一般來說，若能持續減少熱量及油脂攝取，並且透過提高運動量，便能達到減重目標。根據香港中文大學醫學院的研究發現，其實只要體重減低5～7%，脂肪肝已有相當的改善，尤其當體重減低7～10%，對於BMI大於等於25的族群，有一半的人脂肪肝獲得改善，顯見體重控制相當重要，且減重不僅能逐漸改善脂肪肝，對全身健康都有幫助。
 
下一波肝病挑戰：代謝性脂肪肝病
最近22個國家的專家群提出新的觀念與定義，只要有脂肪肝加上以下任一條件，就可診斷代謝性脂肪肝病，包括：體重過重/肥胖、第二型糖尿病或是代謝異常的證據。這個新的概念將更容易涵蓋與代謝症候群相關的脂肪肝病。
 
代謝症候群會直接導致非酒精性脂肪肝病，且影響慢性B型肝炎及C型肝炎患者的臨床表現，也跟肝癌的發生有關。由於台灣肥胖、糖尿病及高血脂的人口愈來愈多，預料代謝症候群及脂肪肝也會日漸盛行，成為肝病防治的下一波挑戰！
 

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