當痔瘡發展至嚴重階段，例如第四期內痔無法推回、反覆大量出血、痔核形成血栓、劇烈疼痛，或藥物與保守治療無效時，就需要手術。

手術治療方式包括：
1.手術切除：除了傳統手術，將擴張變形的痔核及靜脈團塊直接切除。也有微創手術，此種傷口小、疼痛少、出血少、恢復時間快。
2.橡皮筋結紮術：利用橡皮筋綁住痔核基部，阻斷血流，使痔核逐漸壞死脫落，此種方式復原時間相對短。
3.雷射手術：以雷射破壞痔核內的血管組織，達到減少體積與症狀緩解的效果，出血少、復原較快，但手術過程仍可能感到疼痛。
無論選擇哪種方式，都必須特別注意保護肛門括約肌，因為一旦手術損傷到這個肌群，可能導致術後排便失禁等併發症。
由於肛門並非無菌環境，術後照護很重要，依醫囑定期坐浴、保持傷口清潔、避免便祕與用力排便，才能促進傷口癒合。需要提醒的是動手術後可能出現的併發症，例如廔管。若手術過程中黏膜受損，或術後因排便污染創口，都可能引發廔管，一旦形成，通常需再次手術處理。