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    全口服C肝新藥納健保首波千餘名病友受惠

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    全口服C肝新藥納健保首波千餘名病友受惠

    嚴防產生肝毒性 服藥前應充分諮詢醫師

    2017年1月24日起,符合條件之C肝基因型第一型之病友可獲健保給付新藥治療,截至目前約有千餘名病友申請,健保署正研擬放寬資格,讓更多病友受惠。在此期間也傳出有死亡通報案例,與新藥的因果關係雖不明確,但服用新藥,該注意哪些事項才能順利根除病毒,避免遺憾?

     

    撰稿∕楊培銘(肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院內科名譽教授)

     

    2017年1月24日是台灣C肝治療大躍進的重要日子,從這天開始,免干擾素之全口服C肝新藥正式有條件納入健保給付。2017年中先以20億元支應,約可嘉惠8,000位合乎條件之C肝病友。

     

    健保給付條件可望再放寬

    由於這次首波給付的條件較為嚴格,只給付曾經接受干擾素併用雷巴威林治療失敗且有第三級肝纖維化(F3)以上之基因型第一型C肝病人,因此第一階段釋出之名額至3月20日止僅用了1800多位。接受首波治療人數不如預期之原因,可能是有些病友已自費服藥,或是部分病友還來不及治療就因病情惡化而往生。

    依照第一階段使用之情況,預期應該會有相當多的餘額,健保署已在審慎規劃開放這些餘額的對象及時機,對象有可能會放寬為C肝基因型第一型且有第三級肝纖維化(F3)者,取消「曾接受干擾素併用雷巴威林治療失敗」此一條件。最快可能在今年5月1日上路。

    在健保署努力與藥商協商之下,讓部分C肝新藥的藥價得以調降,有的調降幅度甚至高達70%,不但有機會納入健保給付,也讓條件不符健保給付資格之病友較有能力自費接受治療,儘快根除其體內之C肝病毒,這是一種病友、健保署、肝病醫學界三贏的局面。本基金會過去一再呼籲的用心,也終於有了令人歡欣鼓舞的結果。當然,面對至少仍有20?30萬名亟待接受免干擾素全口服新藥治療的病友,我們仍需繼續努力,早日根除台灣的C肝。

     

    健保給付C肝口服藥有兩種陸續還有新藥上市

    目前健保署給付的兩種藥物為必治妥(BMS)藥廠的坦克干+速威干(Daklinza + Sunvepra)及艾伯維(AbbVie)藥廠的維建樂+易奇瑞(Viekirax + Exviera),健保價約為25萬元,即便是在有肝硬化且曾接受干擾素併用雷巴威林治療失敗的1a基因型病友,艾伯維的維建樂+易奇瑞(Viekirax + Exviera)需外加雷巴威林且服用達24週,藥價仍為25萬元左右。未加入健保的夏奉寧(Harvoni)及索華迪(Sovaldi),皆為吉利德(Gilead)藥廠出品,也受到健保給付及藥價明顯下降的影響,而分別降至80?90萬及70?80萬(12週的療程)。

    另一種默沙東藥廠的C肝口服新藥Zepatier已經在台灣核准上市,主要也是用於治療基因型第一型C肝病友,惟尚未納入健保給付。

    吉利德藥廠的另一新藥Epclusa可用於治療所有基因型的C肝病友,治癒率一般皆達9成以上,去年已在美國上市,但尚未引進台灣。

     

    避免產生肝毒性

    「失代償性」肝硬化患者不適用

    這些全口服C肝新藥相當安全,會導致肝功能異常且達失代償狀況之機率僅約1%,但偶而會出現因用藥而不幸死亡之個案。因此,在正式服用坦克干+速威干(Daklinza + Sunvepra)或維建樂+易奇瑞(Viekirax + Exviera)之前,應注意下列兩點:

    (1)確定肝臟殘存功能是在Child氏A級,亦即為「代償性」肝硬化(請見表一、表二),且過去不曾有B級及C級之病史(即若已有失代償性肝硬化,不能服用。)

    (2)全面清查正在使用之藥物,與主治醫師確認與C肝口服新藥沒有交互作用之虞。因為C肝口服新藥和一些藥物有交互作用,例如質子幫浦抑制劑(PPIs)、部分抗高血壓藥物、部分降血脂藥物、部分抗生素及抗病毒藥物、抗心律不整藥物及抗癲癇藥物等等。

    這兩種C肝新藥皆含有NS3蛋白酶抑制劑(protease inhibitor),此類藥物都在肝臟代謝,其中間產物可能會對肝細胞有毒性,因此在使用初期(4週內),尤其是前2週,要特別注意肝功能的變化。

     

    出現哪些情形應停藥?

    肝功能的變化包括總膽紅素∕直接膽紅素、AST、ALT等項目。美國肝臟學會建議:若ALT值上升超過正常值上限10倍時應停藥。若ALT值上升雖未達10倍但伴隨有肝功能失代償之臨床表現時,如:明顯倦怠、噁心、嘔吐、黃疸或血清膽紅素值明顯上升、血液凝固時間(PT)延長,亦應停藥。嚴重之臨床症狀,如:腹水、肝昏迷及食道靜脈曲張出血等,出現時,當然更要立即停藥並緊急送醫。

     

    若是只有血清膽紅素值上升,且上升部分主要為非結合型(間接)膽紅素值,較不用擔心,因為這些藥可能會抑制一種叫做OATP(organic anion transporter polypeptide)蛋白之功能,延緩血中的非結合型膽紅素進入肝細胞處理之過程,因而血中非結合型膽紅素值會上升,這種現象並非代表肝功能失代償,而且通常僅出現於開始用藥後兩週之內,故一般不用擔心。

     

     

    ◎肝纖維化之分期

    根據法國METAVIR小組所訂的肝內纖維化之表現,由正常、肝纖維化到肝硬化,約分為F0、F1、F2、F3、F4等五期:

    ●F0:正常肝組織(無纖維化)

    ●F1:輕度纖維化(纖維化侷限在肝門脈區中,無間隔。)

    ●F2:中度纖維化(少許纖維束自肝門區伸出至小葉中,有少數間隔。)

    ●F3:重度纖維化(許多纖維束自肝門區伸出至小葉中,有多數間隔。)

    ●F4:嚴重纖維化(此時纖維組織已連貫起來圍成一圈一圈的,可診斷為肝硬化了。)

     

     

    ◎如何計算肝硬化是A、B、C哪一級?

    表一、Child氏肝臟殘存功能分類表

    項目

    積    分

    1

    2

    3

    白蛋白數值(g/dL)

    > 3.5

    2.8-3.5

    < 2.8

    膽紅素數值(mg/dL)

    < 2.0

    2-3

    > 3

    血液凝固時間延長(秒)

    INR

    < 4

    < 1.7

    4-6

    1.7-2.3

    > 6

    > 2.3

    腹水

    可用利尿劑控制

    頑固型

    無法用利尿劑控制

    肝腦病變

    輕度

    (1-2級)

    中重度

    (3-4級)

     

    Child氏分級

    (表一5個項目積分之總和)

    A級

    5-6分

    代償性

    失代償性

    B級

    7-9分

    C級

    10-15分

     

    舉例:陳先生白蛋白數值為4,膽紅素數值為2,INR為1.8,無腹水,無肝腦病變,依照表一計算積分,總積分為7,已屬B級失代償性肝硬化。

     

    *Child氏分級又稱Child–Pugh score。此分級法有5個評估項目,最早是1964年美國密西根大學的 Dr C.G. Child及Dr J.G. Turcotte提出,1973年Dr Pugh修改其中一個項目,即目前普遍使用之Child–Pugh score分級系統。

     

    ◎健保給付之兩種全口服C肝新藥之比較

    藥名

    坦克干+速威干(Daklinza + Sunvepra)

    維建樂+易奇瑞(Viekirax + Exviera)(+

    雷巴威林(Ribavirin)

    藥廠

     

    必治妥(BMS)

    艾伯維(AbbVie)

    給付基因型

    1b

     

    1a(需加雷巴威林), 1b(不需加雷巴威林)

    NS5A抗藥性檢測

    需要

     

    不需要

    服用期程

    24週

    12週(大多數第一型之C肝病人)

    24週(有肝硬化且曾接受干擾素併用雷巴威林治療失敗之1a基因型C肝病人)

    有肝功能失代償者

    不適用

    不適用

    有腎功能不全者

    腎絲球過濾率(eGFR)< 30之C肝病友,速威干(Sunvepra)改為一日一顆

    不影響

    藥物交互作用

     

     

    〔Q&A/疑惑解除補給站〕

    Q:為什麼要檢測C肝基因型?檢驗準確嗎?為什麼有人之前驗是1a,後來檢驗又說是1b?

    A:C肝口服新藥之選擇,與C肝病毒之基因型密切相關,6種常見的基因型中,台灣病人主要是第一型及第二型,而第一型中95%為1b,僅5%左右為1a,1a基因型病人所能選擇之藥物與1b基因型病人是不同的,而且要併用雷巴威林。檢測基因型需使用高科技方法,價錢較貴,故通常集中在幾個檢驗單位中為之,其檢測結果一般還算可靠,但偶而會有在不同時間或不同地方檢驗結果不一致之狀況發生,在此情況下,因事關重大,只好再找不同檢驗單位檢測,而後由臨床醫師判斷之。