第60期
出刊日:2012-10-15
返回上一層肝臟與凝血因子
一般人大多知道凝血功能跟血小板有關,其實除了血小板以外,身體的凝血機能還仰賴眾多凝血因子的幫忙,而肝臟正是製造凝血因子的大本營。
諮詢/徐士哲(臺大醫院雲林分院肝膽胃腸科主治醫師)
撰稿/林孟憐
「醫師,我可以拔牙嗎?」是肝硬化患者常有的疑問,因為肝硬化或慢性肝病導致肝臟功能受損,會影響凝血功能,有可能拔個牙就血流難止,甚至需要住院先輸血再去拔牙。如果要動大手術,那輸血更是免不了。這樣的患者平時也比較容易有牙齦出血、流鼻血、皮膚瘀青等毛病。
凝血是血管受到破壞後, 身體內發生一連串的反應,直到血不再流出的一個過程。例如手不小心被刀子劃傷了,血流滲出,身體即開始啟動凝血機制,其中包括血管收縮、血小板附著聚集、以及凝血因子活化等一連串複雜的過程。在凝血過程中,血小板就像磚頭,而凝血因子就像水泥,磚塊和水泥一起合作,才能將血管壁的破洞快速地補起來。血小板會和血漿中的纖維蛋白結合形成血栓,附著在傷口上,使得血流停止。之後受傷的血管內皮會再生,下一階段就是堵住傷口的血栓要被移除,這樣一來血管內才不會充滿了血栓。
肝機能受損 凝血功能可能會變差
不管是凝血因子,或是溶解血栓所需的蛋白質,大部份都是在肝臟合成製造的,少部分是內皮細胞或白血球產生出來的。因此當肝臟機能受損,不但會影響凝血,也會影響血栓溶解。所以肝硬化患者不僅會不易止血,偶而也可能發生血液過度凝集引起血管阻塞的現象。
慢性肝病患者凝血功能不佳,一方面是肝臟功能受損造成凝血因子的製造出了問題,另一方面是血小板數目不足或異常的問題。如肝硬化病患發生凝血功能異常時,除考慮肝臟本身受損外,還需考慮是否合併其他病因,如:維他命K吸收出了問題、使用抗凝血藥物、感染、或癌症都可能影響凝血功能。
另外,肝硬化病患常合併有脾臟腫大的情況,因而血小板會滯留在脾臟內,使得血小板數目降低影響凝血功能,而肝病的病因本身也可能導致血小板異常,例如C型肝炎病毒感染可能引起原發性血小板數目低下,再者亦需考慮是否有其他病因造成血小板低下,例如骨髓造血異常、免疫系統失調、病毒感染、藥物使用等。
凝血功能檢查 有助評估肝臟受損程度
人體中的凝血因子多達十幾種,其中由肝臟合成製造的有10種。當肝臟細胞受損或死亡時,便無法作出所需的凝血因子,因此若要了解肝臟功能受損程度,除了一般常見GOT、GPT檢查,以了解肝細胞是否發炎外,也可從肝臟代謝和製造的功能著手。
評估肝臟代謝功能可檢查膽紅素以及靛氰綠(indocyanine green)檢驗;若要評估製造功能,可檢查凝血功能和白蛋白。要了解凝血功能的檢查包括:凝血酶原時間(Prothrombin Time, PT)、活化部分凝血酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time, aPTT)、以及血小板的數量與功能等。當肝臟中的凝血因子儲備量消耗到剩下3、4成,且製造凝血因子的功能又低下時,凝血時間就會受影響。至於血小板數量,一般人血小板的數量通常在每微升12萬到40萬之間,但通常數量在8萬以上,身體都還不會出現什麼異常,到2萬以下則可能有自發性出血的現象。因此如果肝硬化病患要動大手術,例如開腦手術,須嚴格避免出血,所以對血小板數量的要求就會更高一些,必要時須事先輸血。
凝血酶原時間(PT)檢查是在血清中加入可讓血液凝集的物質,以檢測血液的凝集速度。通常在肝機能惡化的早期就會發現異常。至於活化部分凝血酶時間(aPTT)檢查則會在肝硬化較後期時才會出現異常,正常值約在26到36秒之間。
找出正確病因 及早治療
凝血功能不好時,臨床上最常見的症狀包括經常有瘀青或紫斑、刷牙時經常出血、鼻血不止等,但也有可能沒有明顯的症狀。當發現凝血功能不佳需從病因來治療,平日生活也要小心避免碰撞,尤其是頭部碰撞若造成腦內出血,可能會發生危及生命的後果。另外,有肝病的患者(除肝衰竭、肝昏迷等外),應該要攝取足夠的蛋白質,有助肝臟製造身體所需之凝血因子。
〔Q&A〕
Q:肝臟是合成凝血因子的重要器官,那血友病患凝血功能不佳,是不是肝臟也不好?
A:血友病是遺傳性基因缺陷導致身體無法合成第八、第九凝血因子,所以血友病與肝好不好無關。凝血功能不佳有很多可能的原因,除了肝臟機能衰竭、脾臟腫大、基因缺陷之外,其他如免疫系統失調、腎臟機能衰竭、感染症、癌症、或使用特定藥物等都可能造成凝血功能不佳。應由醫師詳細問診檢查找出病因。
Q:如果經常無緣無故瘀青,是不是就是肝不好?要去掛那一科門診?
A:瘀青可能有很多不同的起因,不見得與肝臟有關。皮膚出現異常斑塊也未必是瘀青,有時可能是血管炎或其他皮疹,最好由醫師診治判斷。若是不確定自己症狀為何,可先找家醫科醫師做初步的檢查與診斷,若需要其他專科治療再做適當轉介。
Q:肝臟急性發炎時,凝血功能也會變差嗎?
A:會。因為肝臟急性發炎時,肝臟細胞一下子死掉很多,會來不及製造凝血因子。所以急性肝炎發作時,也會檢查凝血時間,如果凝血時間愈來愈長,代表肝功能愈來愈差,嚴重肝衰竭時甚至有可能需要靠肝臟移植來搶救生命。