好心肝會刊肝病資訊

第43期

出刊日:2008-07-15

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腹腔鏡切除肝腫瘤

諮詢/吳耀銘(台大醫院外科部主治醫師)
   游憲章(台北慈濟醫院副院長、台灣內視鏡外科醫學會榮譽理事長)
撰稿/吳靜美
 
當張女士知道自己有5公分大的肝癌時,簡直青天霹靂。想到要開膛剖腹動手術,就讓她心驚不已。醫師說可以用腹腔鏡來切除肝腫瘤,恢復比較快,但她半信半疑,真的只要開小小的洞,就可以把癌細胞拿乾淨嗎?會不會比較容易復發呢?原本她最愛游泳,手術後是不是只能包得緊緊的,以免被看到傷口?

肝臟腫瘤可分為良性腫瘤及惡性腫瘤,良性肝臟腫瘤包括血管瘤、肝水泡、腺瘤、局部結節性增生等,而屬於惡性的肝臟腫瘤,則包括被稱為台灣「國病」的肝細胞癌(與B型肝炎及C型肝炎有密切關係),以及肝內膽管癌等最為常見;至於轉移性腫瘤,則以大腸癌的肝轉移最常見。
 
以目前的醫學科技,肝臟內不論良性或惡性腫瘤,都可以考慮用腹腔鏡手術切除,也就是說腫瘤的種類不是問題,但必須考慮腫瘤大小及所在位置,以及患者是否適合施行腹腔鏡手術。
 

邊緣部位腫瘤較適合

肝臟共分8葉,以肝腫瘤的所在位置來看,位於肝臟邊緣區域的肝腫瘤,都很適合以腹腔鏡手術來切除,安全性很高;而位置比較高或比較深的肝腫瘤,就比較不適合。另外,較貼近大血管,如肝靜脈、下腔靜脈或門靜脈等的肝腫瘤,或腫瘤比較貼近肝門區時,因為擔心萬一大出血不易控制,所以也比較不適合腹腔鏡手術。
 

腫瘤最好小於5公分

若以肝腫瘤的大小來看,過去認為,5公分以下的小型肝腫瘤,比較適合腹腔鏡手術,但隨著醫學技術的進步,目前用腹腔鏡已可成功切除10公分以下的肝腫瘤。肝腫瘤的大小雖然是腹腔鏡手術適合與否的一個因子,卻不是絕對的因素,不過,大到10公分以上的腫瘤,甚至20公分、30公分的肝腫瘤,仍不適合。
 

肝功能差者不適合

除了肝腫瘤的種類、位置與大小之外,患者的身體狀況,也是決定是否要以腹腔鏡切除肝腫瘤的重要考量。通常在手術前,除了先評估肝腫瘤的位置、大小,還要評估患者的肝功能是否適合手術,如果肝功能很差,例如肝硬化過於嚴重,術後殘餘肝功能無法負荷,則不但不適合腹腔鏡手術,即使傳統手術也無法進行。
 
此外,心肺功能異常是所有腹腔鏡手術的禁忌,因為在手術過程中可能影響心臟的跳動及肺臟的擴張,所以有心肺功能異常的肝腫瘤患者,也不適合充氣式的腹腔鏡手術,只能以傳統手術或非充氣式的腹腔鏡手術來切除肝腫瘤。
 
至於年紀較大的肝腫瘤患者,因為腹腔鏡手術後的傷口小、恢復快、併發症也較少,因此反而是比較好的選擇。
 

腹腔鏡輔助下動手術

腹腔鏡下切除肝腫瘤,只是用較小的器械,在腹腔鏡影像輔助下進行手術,對經驗豐富的醫師而言,操作上並不難。操作步驟如下:
 
  1. 因腫瘤部位的不同,患者有平躺、半側臥等不同姿勢,在全身麻醉的情況下,進行消毒。
  2. 在肚臍下方或週邊,切開一個大約1公分的切口,使用氣腹針在腹腔內充氣(二氧化碳),使腹壁往前推、腸胃道下壓,騰出空間供腹腔鏡及器械進出。
  3. 氣腹完成後,將一條可容許腹腔鏡自由進出的套管(Trocar),由切口置入腹腔內適當部位。
  4. 腹腔鏡由套管管道進入,連接攝影機,把影像傳出到電視螢幕上,便可藉由腹腔鏡觀察患處。
  5. 依手術位置的不同,在腹部適當的地方,再切開3至4個大約0.5至1公分的小切口,切口的大小與器械大小及數量有關。
  6. 事先用超音波等影像檢查,定位出如肝靜脈、下腔靜脈等大血管的位置,及欲切除的腫瘤範圍,利用諧波刀、雙極止血夾與血管縫合器等器械,撥開血管及正常組織,沿腫瘤周圍開始切除。
  7. 將腫瘤組織放在專用套袋(或以手術手套取代)中,袋口綁緊,由擴大恥骨上方或肚臍下方的切口,取出手術切除的標本。腫瘤組織不可破壞以利病理檢查,而用套袋裝標本才能避免癌細胞沿取出路徑播種。
腹腔鏡手術完成後,依腫瘤大小及位置的不同,共有4至5個0.5至1公分的小洞。最後肝腫瘤的取出位置,是在肚臍下方或恥骨上緣,依醫師的習慣而有不同。由於腫瘤標本有多大,取出的小洞傷口就必須要多大(只能略小一點,但一定比傳統手術動輒30至40公分的傷口小),因此不少醫師會把這傷口放在恥骨上緣的位置,比較不會影響患者未來腹部的美觀。
 

傷口小、恢復快且較美觀

和其他的腹腔鏡手術一樣,以腹腔鏡切除肝腫瘤,同樣具有傷口較小、恢復較快、可減少發炎反應、對腹壁傷害小、術後疼痛及傷口的不適減少、呼吸道感染可降到最低等,因此可提早下床活動,如此一來,又可減少併發症的產生,住院天數得以減少。對年輕女性而言,因傷口小,所以腹壁外觀完整、漂亮,且術後粘連的機會也大幅降低。
 

慎選病患 減少併發症

不過腹腔鏡手術也並非完全沒有缺點。腹腔鏡切除肝腫瘤的醫學技術較難,最好由經驗豐富的醫師進行,且並非所有的肝腫瘤都適合使用,而必須挑選腫瘤位置在肝臟邊緣、離大血管較遠的患者較適合。而對於切除範圍越大的肝腫瘤,和傳統手術比起來,手術的時間相對的會比較久。
 
另外,腹腔鏡切除肝腫瘤手術目前仍必須自費,費用約在5至7萬元左右,使用的器械越多、費用越高。而因為腹腔鏡手術中必須在腹腔內充氣,也可能因此空氣進入血管引起栓塞,甚至阻塞肺臟或心臟,不過這種併發症的產生與醫師經驗有關,目前已較少發生。
 
至於,所有手術時可能發生的併發症,例如術中出血、術後傷口感染、肺炎等,以腹腔鏡切除肝腫瘤時也同樣可能發生。
 

術後生活照顧不可忽略

腹腔鏡雖然已是一個非常進步的手術,且傷口較小,但手術後,不論是生活上的照顧、或活動上的細節,仍必須多加注意,才能使患者儘快復元。例如不可因傷口疼痛而完全不敢動,最好能及早下床活動,可使恢復更快;多做深呼吸,有痰要盡量設法咳出來,以免引起肺炎。
 
因為腹腔鏡手術對腸胃道的影響較小,所以通常在手術後隔天即可進食,一般建議由流質食物開始,循序漸進到恢復正常飲食。

雖然腹腔鏡手術的傷口很小,但仍有傷口感染的疑慮,所以最好等手術後約7至10天,讓傷口好好的癒合、拆線後再洗澡,會比較安全,在此之前,最好盡量以擦澡的方式清潔身體。
 
在手術後的3至6月之內,醫師會建議患者使用束腹帶,以使腹腔內外的傷口,都能得到更好的癒合。其他日常生活可照常進行,但1個月內最好不要提重物,以免影響傷口的癒合;1個月後,拿取較重的物品時,只要傷口不痛,應該就沒有問題了。
 

腹腔鏡 8成可順利取出肝腫瘤

以腹腔鏡手術切除肝腫瘤,務必要挑選適合的患者,才能得到比較好的手術結果,腫瘤太大、位置太高或太深、患者病況不適合等,都最好不要勉強進行腹腔鏡手術,而應以傳統手術方式進行。一般來說,只要是挑選適合的患者,腹腔鏡手術的成功率都很高。
 
在這樣的前提下,目前對於腹腔鏡手術,多為統計其手術方式的成功率。也就是說,在挑選適合的患者之後,有8成的患者,可成功的完全以腹腔鏡手術,來取出肝腫瘤。其餘2成的患者,可能因手術中發生出血、發現肝腫瘤位置不適合、心跳血壓發生變化等問題,而必須改以傳統手術方式進行。整體來說,術前評估可以用腹腔鏡切除的肝腫瘤,幾乎百分之百都可以達到腫瘤切除的目標,只是其中8成是按術前的計畫以腹腔鏡完成手術,另2成是術中必須改以傳統手術來完成治療。
 
而對於過去傳統肝腫瘤手術的成功率統計,通常約有9成的患者,可成功取出肝腫瘤,完成治療。
 

治療器械與技術持續進步

以腹腔鏡來切除肝腫瘤的技術,從1992年即開始應用。隨著醫學技術進步,近年來,可切除的肝腫瘤範圍越來越大,到目前為止,甚至有醫師以腹腔鏡做肝臟右葉或左葉的全切除,而不再侷限於週邊的肝腫瘤。只要傳統手術可切除的,幾乎都有醫師嘗試以腹腔鏡來進行切除,且成功率越來越高,與醫師本身的技術純熟度、耐心、體力等有關。
 
而腹腔鏡應用的器械也越來越進步,例如切除用的諧波刀、止血用器械等的日新月異,使手術中的出血量越來越少,更比傳統開刀方式的出血量少了許多;諧波刀燒灼血管的直徑,也從過去只有0.3公分,發展到目前的組織凝集儀已可達到0.7公分的成績,使用範圍越來越廣。而腹腔鏡使用的器械發展,口徑越來越小,更增加了其運用範圍的寬廣與發展。
 
另外,目前的腹腔鏡手術必須先使用氣腹針在腹腔內充氣,使腹壁往前推、腸胃道下壓,騰出器械可進出操作的空間,但如此一來卻可能發生血管破洞、空氣進入血管中,引起栓塞,甚至阻塞肺臟或心臟等情形。新近發展到非充氣式的手術方式,不必先在腹腔內充氣,而由器械拉起腹壁,騰出器械可進出操作的空間,就可避免此類栓塞,甚至危及生命等問題。


〔Q&A〕
Q.曾經做過傳統手術切除肝癌,若復發,可以使用腹腔鏡手術來切除復發的腫瘤嗎?
A.曾經以傳統手術切除肝癌的患者,若肝癌復發,不宜用腹腔鏡手術來切除復發肝癌,因為傳統手術可能引起腹部粘連,使腹腔內空間不足,影響器械及鏡頭進入活動的空間,所以並不適合。即使要剝除粘連,也不是一件容易的事,因此只能再採用傳統手術方式,來進行治療。

 
Q.用腹腔鏡切除肝癌,會不會比較容易復發?
A.目前無此跡象與研究,顯示用腹腔鏡切除肝癌,會比較容易復發的證據,因為腹腔鏡治療與傳統手術比較,只是手術方式不同、外觀不同,腹腔內部患處的切除範圍是一樣的,且腹腔鏡手術在術前已挑選過適合的患者,因此術後並不會比較容易復發。通常1年內肝癌會再復發者,多為手術前癌細胞即已存在,可能因肝腫瘤太小,例如小於0.5公分以下,小到影像檢查也無法檢查出來,而癌細胞在手術後繼續成長所致。
 
Q.用腹腔鏡切除肝癌,是不是看不出傷口?
A.用腹腔鏡切除肝癌,仍會有4至5個0.5至1公分的小傷口,及一個視肝腫瘤大小而定的傷口,所以傷口並不是完全看不出來,只是傷口比傳統手術小很多,且看來比較不明顯而已。

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