好心肝會刊肝病資訊

第81期

出刊日:2018-01-15

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免干擾素C肝全口服新藥 (DAAs) 2018年健保給付再放寬 受惠人數再擴大

2018年元月起,夏奉寧(Harvoni)與索華迪(Sovaldi)終於願意配合健保署降價而納入給付,受惠對象包括肝功能已經或曾失去代償(Child-Pugh積分系統屬B、C級者)的C肝病友,以及佔C肝病人40%的病毒基因型第二型患者。這些利多消息,對於在2017年中不斷為C肝病友爭取更多給付的肝病防治學術基金會,也是一大肯定,本基金會的全體同仁也為C肝病友們感到高興。

撰稿/楊培銘(本會執行長、臺大醫學院名譽教授)

肝功能代償不全 C肝患者終獲健保給付用藥

自從免干擾素C肝全口服新藥開始有條件的由健保給付,在2017年間有超過9500位C肝病友獲得健保的給付而痊癒,其停藥12週血中仍測不到病毒(SVR12)的機率預估將高達99%。在這令人振奮的氛圍下,肝功能已失去代償狀況的C肝病友卻感到無比失落,一方面有幾位病友不幸因服用健保給付的DAAs導致肝功能惡化而往生,讓DAAs之神效蒙上一層陰影;另一方面也讓醫界更加審慎用藥,只要C肝病友曾有肝硬化分級系統(Child-Pugh)積分B、C級之病情,皆不敢使用健保給付之藥物。

事實上,大家皆知道Harvoni和Sovaldi這兩種DAAs對這些病人是安全的,卻因價格居高不下而無法納入健保給付,想自費又高不可攀,若病情持續惡化就需要接受肝臟移植,否則就有危及生命之虞。這些痛苦隨著2018年健保給付而獲致美好的解決,目前這些C肝病友已陸續開始接受治療,令人高興。

第二型C肝及肝移植後C肝 復發患者亦受惠

至於在2017年亦感到無比失落的病毒基因型第二型慢性C型肝炎病友,在抱怨了一年後,也終於有機會服用健保給付的DAAs了。唯擔心名額不夠,仍先限縮於已達第三級纖維化(F3)之病友,預估可能會有4000~5000位此類病友受惠。

肝移植後C肝復發的病人,也可望在2018年獲得給付治療。其基因型為第一型及第四型者,可用Harvoni併Ribavirin治療,其治癒率可達9成以上,其它基因型C肝病友之治療成效相關資料尚少,目前沒有定論,因此暫不予給付。

第一型C肝患者給付門檻繼續下修 四、五及六型C肝患者同時受惠

病毒基因型第一型之慢性C肝病友,其給付條件將下修而嘉惠已達第二級纖維化(F2)之病友,其實施日期預估在2018年4~5月間。

另外人數較少的病毒基因型第四、五及六型患者,亦同時納入給付對象。第四型C肝患者其纖維化已達F3者,自2017年8月1日起已可服用Zepatier,自2018年1月起亦可服用Harvoni。第五及六型C肝患者,若其纖維化已達F3者,自2018年1月起即可服用Harvoni;纖維化達F2但未達F3者,其實施日期同第一型患者。

肝功能已代償不全之第二型C肝患者恐成遺珠

因此,在2018年中,絕大多數病情較嚴重的C肝病友皆已接受DAAs治療,只有病毒基因型第二型之C肝病友已出現肝功能代償不全狀況時,目前尚無法以健保給付其治療,因其治療需併用Sovaldi、Daklinza及Rabavirin 12週或Sovaldi併Ribavirin或Daklinza 24週,除非給付規範較具彈性,容許此等病友亦可接受健保給付Sovaldi併Ribavirin治療12週,惟另外需自費購買Daklinza 12週合併治療或是自費負擔另外12週Sovaldi及Ribavirin之費用。

這種方式並非沒有前例可循,其一是血清e抗原陽性之B肝病友,曾經只能接受24週干擾素治療,但因停藥後復發率相當高,消化系醫師有時會建議他們自費追加另外24週之療程,這是符合國際之B肝治療規範的。另外一例是病毒基因型第一型之C肝病友,若接受干擾素併Ribavirin治療4週後,其血中C肝病毒已測不到時,只能接受24週之治療,惟因停藥後復發率相當高,消化系醫師於徵得病人及家屬同意後,會請他們自費追加24週療程,這也是符合國際之C肝治療規範的。上述兩個例子皆表示在健保資源有所限制下,只要符合國際之治療規範,我們的病友願意負擔部分藥物費用以求更能保障其健康。

基因型第三型C肝患者 期待全基因型新藥上市

在2018年中,病毒基因型第三型之C肝病友很可能也會是另外一群遺珠。雖然台灣的C肝病友絕大多數是由基因型第一及第二型C肝病毒所導致,仍約有5%之病友是由第三、四、五及六型C肝病毒所造成的,而其中之第四、五及六型C肝病毒所造成之病友幸運獲得健保給付DAAs之機會,因為在陸續修改給付規範之過程中,第四型C肝病友有機會接受Zepatier或Harvoni治療,第五及六型C肝病友則有機會接受Harvoni治療,惟有第三型C肝病友恰好被遺漏了。

基因型第三型之C肝病毒是最難治癒的,其目前之治療方式類似第二型C肝病友,但不包括併用Sovaldi及Ribavirin這種治療方式,需併用Sovaldi及Daklinza12週(無肝硬化者)或24週(有肝硬化者,不論有無肝功能代償不全狀況),有肝硬化者另外可合併Sovaldi、Daklinza及Ribavirin12週,這都類似第二型C肝病友之治療模式,但因其不能選用Sovaldi併Ribavirin之治療方式,而成另一類遺珠。

2018年中可能納入健保給付之一種全基因型C肝新藥Mavyret,在病毒基因型第三型C肝病友之治癒率達90%以上,希望在其上市且納入健保給付後,能彌補部分遺珠之憾,對於已達F3但無肝功能代償不全狀況之第三型C肝病友,能提供Mavyret治療之機會。

病情較輕C肝病友請定期追蹤

尚未能接受DAAs治療者大多應屬病情較輕的病友,只要定期追蹤,一旦病情變得較嚴重,隨時可在健保給付下接受DAAs治療。病情若無明顯變化,可等待健保給付條件繼續放寬時再接受DAAs治療,當然,若經濟狀況允許,亦可考慮提早自費接受治療。

未來應積極推動「全民篩檢」

展望未來,只要每年皆有治療C肝之特別預算,C肝病友應該皆有機會接受健保給付的DAAs治療;值得注意的是,我們必須未雨綢繆,延續過去20多年肝基會所強調的,繼續推廣全民篩檢,讓隱藏的C肝病友能被發現並及早接受治療,才能早日達到根除台灣C肝之目標。

 

Q&;A/疑惑解除補給站
Q:C肝治癒後(測不到病毒),是否就跟一般人一樣,可以捐血嗎?可以捐器官給一般人嗎?
A:C肝治癒後,必要時可捐贈肝臟或其它器官。然而,因其血中C肝抗體(anti-HCV)仍會持續呈陽性,捐血中心會檢驗出來,為防萬一,應該不會接受這些病友所捐的血。
Q:C肝治癒者若有洗腎需求,是否仍須歸在C肝患者洗腎區域,與一般人分開使用洗腎機?
A:自2017年5月起,衛福部已通過C肝患者經治療後,若有SVR24,即應改至非C肝患者之洗腎機器。
Q:C肝治癒後,還需定期追蹤嗎?應如何追蹤?
A:治癒後,C肝病友仍需繼續接受追蹤,包括抽血檢驗肝功能、甲種胎兒蛋白以及其它所需項目,也要接受腹部超音波檢查,才能瞭解後續病情發展,以免病情生變時延誤治療時機。

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