第32期
出刊日:2005-10-15
返回上一層肝不好,也會氣喘吁吁?
諮詢/黃培銘(臺大醫院創傷醫學部主治醫師)
文/蔡幼華
文/蔡幼華
前言
喘不過氣來,最容易讓人想到心臟病或肺臟的毛病,可是你知道嗎?肝不好也會讓人上氣不接下氣,為什麼呢?
《病例》
65歲的陳先生三個月前公司體檢時,胸部X光及心電圖都正常,沒有高血壓也沒氣喘病史,可是從兩星期前開始,他發現自己走路時感到氣喘吁吁,原本以為是氣喘病,趕快去醫院就診,結果竟然發現右邊胸部積了許多水。一開始醫師以為是得了肺癌,或是癌細胞轉移到肺臟引起引起胸水。
經過一連串的檢查,排除了心臟及肺臟本身的問題,也不是癌細胞所引起的。後來醫師進一步詢問,才得知陳先生有酗酒的習慣,半年前肚子曾出現腹水,被診斷出已經有酒精性肝硬化。最近肚子消下去,胸水卻跑出來,原來是腹水流竄到胸腔去。最後確定診斷為肝性水胸(hepatic hydrothorax)。經過外科施行胸腔鏡腹膜覆蓋法手術後,至今兩年多沒再復發。
什麼是肝性水胸?
胸部積水,水分來自於腹腔,其根本原因在於肝臟病變所引起的腹水,醫學上稱為「肝性水胸」。據研究,肝硬化病人不論是B型肝炎、C型肝炎或酒精性肝硬化,其中約有5~10%的病人會發生肝性水胸的現象。
為什麼發生肝性水胸?
明明是肚子內的腹水怎麼會跑到胸腔呢?有下列幾種原因:
- 橫膈缺損:橫膈膜先天性有缺損或較為薄弱,當腹水很多,腹腔壓力太大時,水分就由腹腔流到胸腔內引起胸水。
- 白蛋白太低:肝不好,合成蛋白質不足,血液中白蛋白太低,胸膜上血液的水分滲出到肋膜腔內。
- 靜脈曲張:由於肝硬化導致胸腔的血管擴張形成靜脈曲張,血管內的水分滲出到胸腔內。
- 橫膈上淋巴循環系統吸收了腹水,再由淋巴管滲出。
到目前為止,一般認為最可能的機轉是腹水經由橫膈缺損轉移至胸腔。當腹壓增加時(腹水、咳嗽、用力等原因),橫膈膜的肌肉纖維可能因此產生間隙裂縫,腹膜經由這些間隙裂縫向胸腔鼓出,最後破掉後產生破洞,造成橫膈缺損。這些缺損成為腹腔與胸腔之間的通道,因為胸腔的壓力小於腹腔,因此腹水在這些通道的流動是單方向的:由腹腔流向胸腔,並且會停留在胸腔內,而產生水胸。
肝性水胸有什麼症狀?怎麼診斷?
肝性水胸的病人中有85%是發生在右側,15%是在左側。病人原先有腹水的情況,造成腹部腫大,突然腹水不見,肚子也消下去。過一段時間之後,病人開始出現連走路都會喘的現象,嚴重影響日常生活行動,這時我們就必須懷疑是否腹水已經跑到胸腔去了。
要如何治療?
有些病人肚子消下去一個月左右後就開始會喘,有些則長達半年之久。如果病人出現喘氣的症狀而不給予任何處理,通常存活期大約只有一年。由於橫膈缺損自行癒合的機率非常之低,因此必須加以治療,治療的方法有下列幾種:
- 限制飲水;使用利尿劑。
- 抽水、引流:抽水或引流均可以使胸部的積水減少,迅速解決喘氣的現象,嚴重時可能每隔兩、三天就得抽水進行一次,隨著抽水的次數增加也會提高引發氣胸的機率。引流方面,若在胸腔內放置胸管引流,可能會造成嚴重的蛋白質與電解質流失,且有可能造成肝腎衰竭,目前已不建議使用這個方法。另一個方法是放置單向引流管,將水引流至腹腔,讓病人在感到喘氣的時候自行按壓,但因為會疼痛通常病人都不願使用,因此效果較差,且容易復發。
- 打沾黏藥物:利用沾黏藥物讓橫隔缺損的破洞結痂癒合,就像用膠水黏補一樣。但施打藥物前仍需先將胸水抽出,才會有效果。
胸腔鏡腹膜覆蓋法手術
胸腔鏡腹膜覆蓋法是目前最新最有效的治療方法,是利用胸腔鏡將人工腹膜覆蓋在破損的橫隔膜破口。手術過程約二小時,術後約等一、二週肚子大起來之後,也就是說腹水沒有經由破洞跑到胸腔,就代表手術成功。
但是這項手術也有其可能的併發症,包括:肝腎衰竭、膿胸、消化道出血等。而且,一般肝性水胸的病人,其本身的狀況都非常不好,適合此項手術條件的病人更少。須先排除肝功能或凝血功能太差,身體沒有任何感染現象,胸水、腹水也不能有細菌,腎衰竭與糖尿病的病人也須排除,才適合接受此種治療。