第95期
出刊日:2021-07-15
返回上一層肝臟病理檢查 揪出致病因 數位病理及一日病理成趨勢
諮詢╱孫家棟(臺大醫院病理部主治醫師、臺大醫學院法醫學科暨研究所教授)
撰稿╱黃靜宜
陳先生接受例行健檢,意外發現肝發炎指數超標,可是他沒有B肝帶原也沒有感染C肝病毒,平時生活作息正常,注重養生。他到醫院複檢,還是超標,但腹部超音波檢查看起來肝臟並無異狀。醫師告知,可以先觀察一陣子,若還是持續肝指數異常且無特別原因,可以考慮以肝穿刺檢查取出一些肝臟組織送病理檢查。
陳先生很驚訝,只是肝指數異常,為何會需要切片?
目前肝臟多數的疾病可以透過抽血檢查及腹部超音波、電腦斷層甚至磁振造影等影像檢查方法幫忙,且診斷的正確性已經非常高,但臨床上仍然會有一些情況需要配合肝臟病理檢查來確認。常見的情形可分為以下3類:
1.非腫瘤性肝病診斷的肝切片:釐清肝發炎原因
這是目前最常見肝切片的情況。主要是病人肝發炎指數持續很高,而臨床上需要鑑別診斷,欲藉由病理切片來確認肝發炎的原因,例如是藥物、肝炎病毒或代謝性肝臟疾病、自體免疫性肝病等因素所引起。大部分肝臟發炎的原因都可透過病理切片得知結果,但仍有部分得仰賴分子生物學或特殊酵素檢查。例如兒童的肝臟代謝性疾病,常需透過病理特殊染色或酵素檢測,看是缺乏哪一種特殊酵素所致的肝病。
病理科醫師通常藉由肝細胞病理切片上的特徵來推斷發炎原因,例如若發炎是藥物引起,通常會有較大量的嗜伊紅性白血球浸潤成分;至於是否為中藥引起通常較難判斷,因為中藥引起的發炎變化通常是非特異性的表現,且往往無法知悉其所用的中藥成分下,增加其判斷的困難性。
此外,病人有無吸毒亦可由肝臟切片反應而進一步檢查體液有無毒物反應。早期為了找出寄生蟲(中華肝吸蟲、血吸蟲),也可以透過病理檢查得知。因早年環境衛生條件較差,肝臟寄生蟲比較常見,但現在已經很少看到了。
此外,如以往農夫有使用巴拉刈農藥,肝又出了問題,臨床醫師要知道病人的肝炎是否為巴拉刈引起,除了可以切片送病理檢查來確認外,也可以測量肝臟內巴拉刈的含量。
另外此類切片檢查最大宗的就是脂肪肝之評估。有沒有脂肪肝往往透過超音波檢查多可得知,送病理化驗的目的主要是看肝細胞中脂肪比例有多少。另外,如果懷疑病人的肝炎是脂肪肝引起,也需要靠切片檢查來判斷是不是有非酒精性脂肪性肝炎(Non-alcoholic steatohepatitis,NASH),或是評估脂肪肝炎的嚴重程度。
病理檢查結果仍須與臨床血清檢查搭配,臨床醫師就能更清楚病人究竟是什麼樣的肝炎,對症下藥。
2.肝腫瘤切片:追查肝腫瘤屬原發性或轉移性
肝臟病理檢查可區分肝臟的腫瘤究竟是肝細胞癌、膽道癌或來自其他器官的轉移性癌症。因為肝臟是身體血液必經之路,容易有癌症轉移。轉移來的癌症與肝臟原發癌症,在病理特性上是不一樣的,所以可以區分。
不過,要進一步分辨轉移性的腫瘤是那個器官轉移來的,有時亦會有困難。必要時會做免疫染色(immunohistochemical stains)來區別,因為不同地方來的腫瘤特性不一樣,而藉由不同抗體之免疫染色可確定此癌症的來源。相對的,原發性肝細胞癌或膽道癌,有時候也很難分辨,所以有時也需要利用兩者不同的免疫染色結果來分辨。
在這類病理切片除了診斷外,還可以告知臨床醫師腫瘤的分化程度,所謂分化就是癌細胞長得多像正常的細胞,分化越好,表示越像正常肝細胞,比較不會增生和轉移,而分化較差的肝癌細胞,通常生長的速度會比較快,也比較會快速轉移到其他部位。肝癌依照細胞分化的程度從(1)分化良好、(2)中等分化、(3)分化不良、(4)未分化,共分4級。
但分化好不好不見得和病人的預後有正相關,有些分化很差的癌細胞,對治療的反應愈敏感,所以療效反而比較好。要評估癌症病人的預後如何,一般還是以臨床分期為準。
除了肝癌手術前的切片檢查外,外科醫師通常還會將病人切下來的肝腫瘤送病理,目的是要知道腫瘤侵犯到什麼程度、是第幾期、有沒有血栓、腫瘤有沒有跑到血管等,提供臨床醫師在後續治療上的參考。
3.肝臟移植後的病理檢查
病人接受肝臟移植後,通常每隔一、兩週就要做一次病理檢查,主要是了解剛移植進去的肝臟有無排斥現象或有否伺機性感染。
【圖說:經皮膚肝穿刺取得肝組織。】
肝切片的方式
至於要如何取得肝臟組織?也有3種方式。
- 經皮膚肝穿刺:這是最常見的,由醫師在超音波或電腦斷層導引下,將一根細針經皮膚穿刺入肝臟,取出約0.1~0.2公分×2~3公分大小的肝臟組織。穿刺的過程中,病人必須閉氣10秒鐘,不然可能會引起肝臟裂傷。
- 從頸靜脈或股靜脈進入肝臟血管:如果病人凝血功能不好,怕肝穿刺造成出血,就可以改用這種方式。通常在電腦斷層或X光引導下做。
- 以腹腔鏡手術或開腹手術取得肝組織:如果病人的狀況無法採用上述兩種方式,可以考慮手術方式取得切片。
肝切片常規會包括三片,第一片是H.E.(Hematoxylin-Eosin)染色,第二片是銀染色(Silver, reticulum),評估結構有無異常,第三片是Masson-Trichrome染色,評估纖維化的程度。
病理報告到底準不準?
病理報告準確與否,牽涉到很多環節,從一開始的檢體取得就很重要,如果肝穿刺沒有穿對地方,例如若沒有取到腫瘤組織,就可能失準。
另外,肝臟有一種「局部結節性增生」(Focal Nodular Hyperplasia,FNH),屬於良性腫瘤,中間有結疤區域,如果切片時沒有切到結疤區域,可能會誤診斷為是肝細胞癌,所以取得正確的檢體非常重要。肝切片的正確與否,需要臨床數據及病理表現綜合判斷,所以臨床與病理之間適當的溝通相當重要。
病理檢驗流程
當檢體送病理實驗室後,先依照臨床醫師的需求來進行檢體的處理。例如若醫師認為有需要,會先留一部分檢體做新鮮的組織標本,冰凍起來。其他剩下的檢體通常會以以下程序處理:
先以10%中性福馬林固定,再經脫水機處理、包埋成蠟塊、切片、染色、特殊染色等程序,最快第二天就可以看初步結果。
其中脫水是關鍵,因為檢體要包埋在蠟裡,一定要確保脫水完全,否則會有染色上模糊不清之處。
以福馬林固定檢體也很重要,通常福馬林的穿透度約每小時1公釐,而5個小時則無法再固定,所以根據肝臟切片的厚度取決需固定時間,若固定不足時,細胞會曲解(distortion),判定上則會有誤差。
未來趨勢:數位病理、一日病理
雖然上述過程中有些環節可以仰賴儀器處理,但在結果的判讀上仍須靠病理科醫師一件一件判讀,所以醫師每天可以判讀的量應該是有限的。
近來AI人工智慧掀起旋風,病理科也導入了AI人工智慧,朝向「數位病理」發展,也就是將片子掃描後,交給電腦判讀。在此之前,病理科醫師必須先把「人工智慧」訓練好,才能達到一定的準確率。
另外,因醫療儀器的進步,現在有機會做到「一日病理」,也就是從檢體送到實驗室到報告出爐,可以在24小時內完成。主要的關鍵是利用微波脫水處理機,用微波方式脫水,2~3小時內就可以完成。傳統脫水則是用酒精、甲苯的方式進行,至少需過夜(overnight)。不過目前微波快速脫水機比較適合少量的標本,一次頂多放5、60個檢體,如果是一般大型醫院,一天處理的檢體量可能多達5、600個,就目前仍不適合使用微波脫水機,仍須使用傳統的脫水方式。
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