內視鏡檢查發現黏膜下腫瘤！怎麼辦？

現代人對於身體健康越來越重視，加上內視鏡檢查技術不斷的進步，在健檢時有時候可能因此意外發現「黏膜下腫瘤」（subepithelial tumors）。這到底是什麼？是否為惡性？

諮詢╱陳建全（臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師）

撰稿╱楊雅馨

陳小姐年約40歲，長期有胃酸逆流的困擾，最近幾個夜晚還會一直噁酸水，導致無法入睡，醫生幫她安排胃鏡檢查，除了逆流性食道炎外，卻意外發現食道有一個5公分左右的「黏膜下腫瘤」。

陳小姐很擔心這會不會是癌症，經過醫師的詳細解釋與進一步的檢查，懷疑可能是基質瘤或平滑肌瘤。經由內視鏡手術切除後，病理化驗結果證實為平滑肌瘤，是良性腫瘤。醫師告知陳小姐切除後就沒事了，也不用擔心這會是癌症。

消化道由內而外，可分為黏膜層、黏膜下層、肌肉層與漿膜層等4層，透過內視鏡檢查可以看到黏膜層表面的變化，所謂的黏膜下腫瘤也就是指：正常平整光滑的黏膜下方有不正常的隆起。

好發部位又以胃部最為常見，其次是食道，再其次為十二指腸，大腸倒是少見。換言之，只要內視鏡看得到的地方，幾乎都有可能會發現黏膜下腫瘤。

其盛行率，男女比率相當，年紀從年輕到年老都有可能，與基因多少有些關係，

所幸，黏膜下腫瘤絕大部分都是良性的，對於身體的健康影響也不是那麼大。

一般來說，長了黏膜下腫瘤，大部分都沒有症狀，因為腫瘤是包在黏膜下面，而黏膜表面很光滑，不像胃潰瘍是表皮層破損，病人進食後就會有胃脹、胃痛等不適症狀。

相對來說，如果病人有出血、腹痛等症狀，恐怕不是黏膜下腫瘤造成，應懷疑其他疾病造成的可能，如消化道惡性腫瘤、消化性潰瘍，或者是潰瘍性黏膜下的腫瘤。

黏膜下腫瘤藏什麼？

需靠內視鏡超音波解答

一般內視鏡只能看到黏膜下有個不正常的隆起，至於這凸起的病灶究竟是什麼？需靠內視鏡超音波（Endoscopic ultrasound , EUS）才能解答。所以，儘管統計上大多數黏膜下腫瘤為良性，但是當發現時，醫師仍會建議進一步做內視鏡超音波，以了解腫瘤究竟是什麼，源自消化道的哪一層組織，進而得知其病因、預後。

內視鏡超音波是把微小的超音波探頭結合在內視鏡的鏡頭前端，有3種不同的探頭，以一般胃鏡或大腸鏡檢查的方式，將超音波探頭帶入我們的腸胃道，進行腸胃道內的超音波掃描。

黏膜下腫瘤有許多可能，有些是胃或大腸以外的內臟器官壓迫形成的隆起。舉例來說，有時胃鏡檢查發現黏膜下腫瘤，內視鏡超音波一掃發現，原來不是腫瘤，是其他器官（例如肝臟水泡或脾臟）頂到胃了，造成胃內部呈現一塊突起，這不是病灶，是被其他構造壓到。如果是這種情形就無須處理。

另一種情況就是消化道本身長出來的腫瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤、間質瘤等。根據病況不同，處理方式也不一樣：

■ 胃平滑肌瘤（leiomyoma of stomach）：

這種良性腫瘤蠻常見的，如果不是很大，建議每年追蹤即可，若連續追蹤兩年，腫瘤沒有變大，之後可間隔兩至三年再追蹤。

■ 胃脂肪瘤（lipoma of stomach）：

一般來說，脂肪瘤的大小幾乎都不會有任何變化，也是建議一至兩年追蹤。病人本身也不會有任何症狀，除非是脂肪瘤的位置在消化道出入口，病人才會有進食困難、腹痛的症狀，這時會需要考慮處理。

■ 異位胰腺（Heterotopic Pancreas）亦稱迷走胰腺（Aberrant Pancreas）：

這是指胰臟組織長到胃裡面去了，也就是胃壁裡面有胰臟組織凸起，稱為異位胰腺，與胰臟或胰臟癌無關，透過內視鏡超音波檢查就可知道。這種情形一般也是觀察追蹤即可。

■ 胃腸道基質瘤（Gastrointestinal stromal tumor）：

基質瘤好發於胃部，胃部基質瘤可以大到10公分，也可以小於1公分左右，通常以小的基質瘤較為常見。如果胃腸道基質瘤超過2公分，有惡性可能，會建議以內視鏡手術或腹腔鏡手術切除。如果不到2公分，建議每半年到一年追蹤。

■ 神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor）：

又稱為「類癌」，也有惡性的傾向，若屬於此種會傾向切除。類癌通常會安排切片看細胞分化程度，也有分化度較低的，可以列為良性。若是惡性，治療方式以將腫瘤切除乾淨為目標，對於無法完全切除或是已經發生轉移的神經內分泌腫瘤，則根據其病理報告（侵犯器官及細胞分級）來安排適合的治療方式。

手術方式視情況而定

目前對於黏膜下腫瘤的處理原則，大部分都還是以定期追蹤、觀察為主，對於大於2公分的胃腸道基質瘤或其他較大的黏膜下腫瘤，則會建議接受手術切除。

至於該用內視鏡手術還是腹腔鏡手術？則依腫瘤的特性、位置、手術的難易度而定。以胃平滑肌瘤而言，若超過3公分則會建議使用腹腔鏡手術摘除；胃脂肪瘤由於組織特性較為柔軟，6公分以下還是可以採用內視鏡手術的方式取出，然而，脂肪瘤大多為良性，通常是不需要手術切除，除非病人的脂肪瘤一直在變大。

至於內視鏡手術，到底是該採用內視鏡黏膜切除術（Endoscopic Mucosal Resection, EMR）或內視鏡黏膜下剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection, ESD），通常得依主刀醫師的判斷而定，通常ESD比較有機會完整切除。然而不論是內視鏡手術或腹腔鏡手術，一律都得在「全身麻醉」下進行治療。