好心肝會刊肝病資訊

第98期

出刊日:2022-04-15

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食道靜脈曲張(瘤),該怎麼處理?

因肝硬化造成的食道靜脈曲張,可透過藥物和內視鏡結紮改善,預防破裂,但積極治療肝臟問題才是治本之道。
 
諮詢╱謝睿穎(好心肝門診中心肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫院綜合診療部內視鏡科兼任主治醫師、輔大醫院肝膽胃腸科兼任主治醫師)
撰稿╱黃倩茹
 
老王愛酗酒,喝出了肝硬化,又不願意規律追蹤治療,也改不掉喝酒的習慣。某日,老王忽然像連續劇劇情一樣,從口中吐出大量鮮血,嚇壞家人,一送到醫院,醫師診斷是食道靜脈瘤破裂,需要緊急手術。
 
  肝硬化會引起許多棘手的併發症,食道靜脈曲張就是其中一種。
 
  當肝臟纖維化甚至嚴重到硬化的時候,原本要進入肝臟的血液,會因肝門靜脈壓力過大而無法順利經由肝臟回流到心臟。就好比水流湍急的黃河,一旦河道被擋住時,水流勢必會往左右兩側尋找出路;同樣的道理,本來要經由肝臟回流到心臟的血液,也會因為肝臟的路徑受阻而另尋他路,從胃部往上,經食道靜脈回到心臟。不過,這條路徑畢竟不是正常的路徑,因此會造成食道靜脈壓力過大,形成食道靜脈曲張、隆起的情形,嚴重者會產生食道靜脈瘤。
 
 
肝硬化是造成食道靜脈曲張的主因
 
台灣常見造成肝硬化的原因,就是B型肝炎、C型肝炎和酒精性肝炎,還有大家不容易警覺的脂肪肝。這些情況如果不好好控制,讓肝臟持續發炎,有可能進展成肝硬化,嚴重的肝硬化就可能產生食道靜脈曲張的併發症。
 
  除了肝硬化之外,食道靜脈曲張還有其他比較罕見的原因,像是脾臟出現問題、胰臟有腫瘤等,不過臨床上95%以上的食道靜脈曲張都是肝硬化造成的。
 
  肝臟的硬化不是一時半刻,或在短短一、兩個月內就形成的,通常從正常的肝臟到硬化,會有一個過渡期,也就是肝纖維化。通常肝硬化的情形越嚴重,食道靜脈曲張也會越嚴重,不過有一些病人還在肝纖維化階段就產生食道靜脈曲張,反之,也有少數病人有嚴重的肝硬化,但只有非常輕微的食道靜脈曲張。
 
出現吐血、解黑便症狀 恐食道靜脈瘤破裂
 
基本上,食道靜脈曲張在初期沒有特殊症狀,一旦出現症狀,最常見的就是因食道靜脈瘤破裂而吐血,如果只是輕微的破裂,病人可能會解出黑便。由於破裂出血處理起來非常棘手,因此,已經有肝硬化或懷疑肝硬化的病人,建議每一至兩年要做例行性的胃鏡檢查,如果已經發現食道靜脈曲張,則建議每半年到一年做例行性的胃鏡檢查,目的在於監控食道靜脈曲張的情形,適時採取治療。
 
口服藥物和內視鏡結紮術 預防破裂
 
臨床上將食道靜脈曲張分為三期,第一期的病人會以觀察為主,輔以口服beta-blocker藥物,不過因為食道靜脈曲張的主因來自肝硬化,在肝臟問題沒有改善之前,使用口服藥物只能減少食道靜脈曲張形成的數量,或減緩其嚴重度,並無法根治。
 
  進展到第二期和第三期的病人,除了給予口服藥物之外,醫師還會在例行性檢查時評估靜脈曲張的大小和扭曲的程度,考慮進行內視鏡結紮術,透過內視鏡使用醫療橡皮筋,將曲張的靜脈綁起來,阻止它繼續變大並預防破裂。
 
內視鏡結紮需麻醉 在門診即能實行
 
內視鏡結紮術是可以在門診檢查施行的治療,比起一般檢查用的胃鏡,結紮術使用的內視鏡前端比較粗大,在通過病人喉嚨的時候會比較不舒服,因此在非緊急的情況下會建議病人在麻醉的情形下進行治療。
 
  當內視鏡進入食道看見欲結紮的目標,也就是食道靜脈曲張的血管後,順利的話,大約3到5分鐘就能完成手術。
 
  麻醉方式與無痛內視鏡檢查一樣,是採用靜脈注射麻醉藥,但麻醉深度遠比開刀來得輕微,也可以用「深層睡眠」來形容,在過程中病人可以自主呼吸,從開始麻醉到完成手術、清醒,大約只要30分鐘,由於是採用內視鏡的方式,也沒有任何外觀可見的傷口。
 
  內視鏡結紮的治療方式並不困難,不過任何手術都有其風險,特別是靜脈曲張鼓大,就意味著血管的壓力相對大,因此在施行結紮時,有一定的機會造成破裂、出血,比較嚴重的病人若無法有效止血,可能就會插管住進加護病房。插管最主要的用意是,當食道靜脈瘤破裂出血時,血液會由食道湧入氣管,造成呼吸困難,因此插管主要是在保護並維持呼吸道的暢通。
 
  大部分的病人都可以在門診中順利完成內視鏡結紮術,只有極少數的病人會發生術中出血、無法有效控制的情形。
 
  如果是已經吐血、確定食道靜脈瘤出血的病人,就無法進行麻醉,病人在清醒的狀況下接受內視鏡治療,醫師會幫病人把過多的血液抽吸掉,維持呼吸道暢通,同時以醫療橡皮筋做靜脈瘤結紮。
 
原因不根除容易復發 恐需再次治療
 
食道靜脈曲張的根本問題在肝硬化,在手術治療之後,還是有可能會產生新的靜脈瘤,因此定期追蹤有其必要性。通常術後1~3個月,會安排病人回診做內視鏡追蹤,如果發現新的靜脈瘤或原有的靜脈瘤治療效果不佳、有變大的情形,就會進行第二次或第三次的內視鏡結紮術。
 
  不過反覆做食道靜脈瘤結紮的病人,可能在結紮處會產生堅硬的疤痕組織,如果再次發生出血,就很難再用橡皮筋進行結紮。這些治療困難的病人,就需要使用點滴注射式的藥物,例如Vasopressin、Somatostatin,促使食道血管收縮,達到止血的效果。
 
  少數經過反覆治療的病人,已經難以結紮卻又持續大量出血,醫師會在病人的食道靜脈瘤處,放置一個簡稱SB Tube(Sengstaken-Blakemore tube)的管子,透過打氣將氣球撐大,在出血處進行加壓止血。屬於緊急處置的SB Tube最多只能放置48小時,並且每6~8小時就要減壓,避免良好的食道粘膜被壓到缺血,進而發生食道潰瘍、食道破裂。
 
術後一週溫和飲食 減少刺激
 
做完結紮術後,會建議病人一週內避免吃燙、辣、硬的食物,盡量吃軟質、好消化的食物,避免將剛結紮的靜脈瘤摩擦破裂。結紮後的靜脈瘤大約在10~14天就會結疤,醫療橡皮筋也會隨著排便排出體外,不用擔心醫療橡皮筋會留在體內,也不會造成腸阻塞、腸穿孔。
 
  生活上,提重物或運動都不需有太大的顧忌,要作息正常、避免熬夜、飲食清淡、攝取適量的蛋白質。最重要的是,要定期回診、戒酒、接受治療,控制肝硬化問題,避免食道靜脈曲張日益嚴重。
 
太嚴重的病人應考慮肝臟移植
 
如果食道靜脈瘤的情況已經反覆、嚴重到無法用藥物控制、手術結紮,則會建議病人考慮肝臟移植,達到根本性的治療。不過肝臟移植也有風險,且屍肝等待不易,活肝移植則需要有親人願意捐肝;在換肝手術後,更要長期吃抗排斥藥物,對腎臟帶來一定程度的負擔。這些也是要考慮清楚的問題。
 
  早期對肝硬化晚期等待換肝的病人,會先由放射科醫師施行「經頸靜脈肝內門脈與肝靜脈架接術」(TIPS)治療,也就是在體內放一個血管支架,讓血液順利通過肝臟回到下腔靜脈,進而減少食道靜脈的壓力。不過由於病人肝硬化的狀況不佳,體內的毒素無法有效清除,因此這些肝臟產生的毒素就有可能順著繞道的血管直達腦部,使肝性腦病變的風險大增,目前已經鮮少有醫院採用TIPS治療,通常會建議病人認真評估肝臟移植。
 
有B、C肝應妥善治療控制 脂肪肝也不能輕忽
 
為了避免食道靜脈曲張帶來的困擾,還是得從「源頭」預防,也就是有B型肝炎或C型肝炎者應定期追蹤、治療,酗酒者宜儘早戒酒,自然能減少肝硬化的風險。
 
  另外也要小心比起B、C肝更為普遍的脂肪肝,也有引發肝硬化的可能。脂肪肝可以透過飲食控制及運動得到改善,但是如果完全不在意,放任脂肪肝日益嚴重,會使肝臟細胞反覆發炎,最終還是有可能走向肝硬化的結果,不可不慎!

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