好心肝會刊肝病資訊

第98期

出刊日:2022-04-15

返回上一層

請問好心肝 / 許詠瑞醫師專業解答 葡萄膜炎5問

許詠瑞醫師專業解答
好心肝門診中心眼科兼任主治醫師
亞東醫院眼科部葡萄炎科主任
臺大醫院眼科部兼任主治醫師
醫學專長:白內障、視網膜相關疾病、葡萄膜炎、一般眼科
 
Q1:什麼是葡萄膜?
A:
葡萄膜包含眼睛中層的三個組織(如圖一),其名稱及功能如下:
虹膜:黑色瞳孔旁深咖啡色的組織。
睫狀體:負責分泌眼內的房水以及調節水晶體屈光。
脈絡膜:負責供應視網膜外側的養分。
 
Q2:為什麼會引起葡萄膜發炎?葡萄膜炎的種類?
A:
葡萄膜炎本來指稱以上三個組織的發炎,但比較現代的定義,則泛指任何眼球內部的發炎。眼睛內部的發炎大致上可以分成兩大類:1. 感染症,2. 自體免疫病。
 
一般來說,在台灣醫學中心所見的葡萄膜炎案例,大約有15-20%是感染性的。在此簡單舉例感染性葡萄膜炎之臨床發現(如圖二),可以見到細菌性眼內炎(A 圖可見眼睛內部前房蓄膿)、巨細胞病毒性虹彩炎(B 圖可見角膜後發炎細胞沉積)、或弓漿蟲之視網膜脈絡膜炎(C 圖可見視網膜感染浸潤)、皰疹病毒性視網膜炎(D 圖可見大範圍視網膜感染浸潤)。其他包括梅毒、結核病等等,都可能造成眼部感染。
 
 
而非感染性的病症佔所有葡萄膜炎患者的一半以上,此類病症產生原因普遍為自體免疫所造成的發炎反應。舉兩個台灣常見的疾病來說:
 
1. 急性虹彩炎(acute anterior uveitis):此病症是台灣葡萄膜炎的大宗。「虹彩炎」代表發炎雖在眼內,但主要集中在較為前段,也就是後段的視網膜及視神經等組織相對上較不受影響。此類疾病雖然大多在1至2個月內會痊癒,但臨床醫師仍然應該積極治療,除了緩解病患的不適症狀之外,也可以避免白內障或黃斑部水腫等併發症的產生。而另一個重要的目標,是要讓病患也知道潛在可能有僵直性脊椎炎的風險。在台灣,急性虹彩炎患者大約有65%左右為HLA-B27陽性,此遺傳因子與僵直性脊椎炎或乾癬等免疫風濕疾病高度相關,如果能夠早期發現,便能夠降低這些疾病在後期所造成的併發症。
 
2. 原田氏症(Vogt-Koyanagi-Harada disease):這是在台灣泛萄萄膜炎(panuveitis)的代表。所謂的泛葡萄膜炎,指的是整個眼球內部自前段到後段全部都有發炎。原田氏症眼部表現主要以視神經盤水腫合併視網膜下積水來表現。除了眼睛以外,也可能併發聽力受損,以及皮膚的白斑掉髮等表現。在此舉例這位57歲的男性來說明(圖三:A+B圖可見雙眼視神經盤水腫,C+D圖可見光學同調斷層掃描呈現之視網膜下積水),其就診時視力右眼僅0.2,左眼0.6。
 
 
在口服類固醇合併免疫調節劑治療後,雙眼視力可以恢復到1.0。原田氏症如果能夠早期就醫,並且正確的診斷,有很高的機會可以有很好的視力恢復。然而如果進入慢性或復發期,便較有可能有大幅度的視力減損。
 
 
Q3:葡萄膜炎的症狀?需要做什麼檢查?
A:
較為前段的虹彩炎症狀主要以紅、痛、畏光流淚為主。而如果是眼球較為深層的玻璃體發炎,或是視網膜脈絡膜發炎,則主要以視力下降、飛蚊增加為主。醫師常會安排的全身性檢查包括抽血檢驗、胸腔X光或電腦斷層、尿液檢驗等等。而眼部的檢查常見的包括光學同調斷層掃描、螢光血管攝影等等。
 
Q4:葡萄膜炎對視力的影響?
A:
不論是感染症或是自體免疫引起的葡萄膜炎,皆可能導致眼部組織的嚴重傷害,包括角膜帶狀病變、瞳孔沾粘、白內障、視網膜缺血或壞死、黃斑部水腫、青光眼、視神經病變等等。因此葡萄膜炎在全球是青壯年致盲的重要原因之一。
 
Q5:如何治療葡萄膜炎?病患需要注意配合的事項?
A:
無論是何種葡萄膜炎,病患與醫師配合檢查,以及規律的回診是最重要的。感染性葡萄膜炎需要針對病因,給予抗生素/抗病毒藥物/抗黴菌藥物等等治療。非感染性葡萄膜炎之治療則比較複雜,大致上可以分成四個階段:1. 類固醇藥物 2. 免疫調節劑 3. 生物製劑 4. 手術或其他治療。以下詳述各階段的治療原則:
 
1. 類固醇治療:給予的方式以病患發炎的部位而定,淺層的虹彩炎以點用的藥水為主,但針對較為深層的發炎,便需要給予口服/靜脈/眼旁注射的類固醇。類固醇作用快且效果好,然而副作用並不少,例如全身性的水腫、血糖上升、睡眠障礙、骨質疏鬆等等,因此在病況好轉後便會逐步減量,以避免這些副作用產生。
 
2. 免疫調節劑治療:如果疾病的特性是在類固醇減量到一定程度就會復發,那麼就需要加上免疫調節劑,以幫助疾病的控制。使用此類藥物需要定期監控血球以及肝腎功能。
 
3. 生物製劑:如果在前兩階段的治療都無法有效控制病情,那麼就需要進入到第三階段。生物製劑是針對發炎路徑中重要的細胞因子(cytokine)阻斷,以達到更有效的病情控制。目前在葡萄膜炎之主要藥物為抗腫瘤壞死因子(anti-TNF-α),其他種類的藥物(如anti-IL-6,anti-IL-23等)也正在蓬勃發展中。
 
4. 手術治療:隨著近年玻璃體視網膜手術的長足進步,手術介入有越來越重要的角色,它主要可以幫助臨床醫師:a. 診斷一些少見或與癌症相關的疾病,如眼內淋巴瘤或全身腫瘤的轉移。b. 處理葡萄膜炎造成的長期併發症,例如黃斑部皺褶、玻璃體混濁、玻璃體出血等等,在某些狀況,移除充滿發炎物質的玻璃體,也可能促進疾病的控制。c. 處理較為嚴重的感染症,例如細菌性眼內炎,如果在抗生素眼內注射後24-48小時沒有明顯進步,那麼就要考慮開刀治療。

請別錯過本期其他精彩內容…