【請問好心肝】肝病門診追蹤4問 李宣書教授專業解答

 

A： 大部分人都瞭解肝病的三部曲：慢性肝病、肝硬化、肝癌，所以在門診追蹤或治療的大概不脫離這三項。

 

台灣最常見的慢性肝炎就是慢性B、C型等病毒性肝炎了。以前是無藥可醫的疾病，但是近20～30年來，發展出注射的干擾素及越來越有效及安全的口服藥物，使得慢性C型肝炎得以治癒，而B型肝炎得以控制。現在慢性C型肝炎都可以在門診使用健保給付的口服藥物治療，成功率相當高，大於95%。慢性B型肝炎則需要定期的門診追蹤，在符合適當條件下，健保也可以給付藥物治療。這些重要的發展，使得我們得以在肝病三部曲的第一項慢性肝病時，就得以抑制或減少了三部曲的進展。所以在門診追蹤的慢性B、C型肝炎，就在判斷何時需要使用藥物治療。

 

A： 這是病人在門診常常問到的一個問題。其實肝硬化是由肝纖維化一步一步演變出來的，也就是說由F1、F2、F3的肝纖維化變嚴重到F4的肝硬化階段。而這個逐步的演變是經由持續的慢性肝發炎造成的，有發炎才會有纖維化，肝纖維化可說是肝發炎後產生的結疤反應，所以如果能夠控制肝發炎，就能控制纖維化的進展。至於能否逆轉肝纖維化或肝硬化呢？慢性B、C型肝炎合併有肝纖維化的病人，經過成功的肝炎藥物治療後，的確有一些病人的纖維化會改善，但是已經到肝硬化的時候，一般認為是無法逆轉了。

 

組織受到傷害時會以結疤來修復，但是同時也會啟動清除結疤的機制，像是天平的兩端。初期的纖維化，結疤的主成分膠原蛋白結構比較鬆散，是可以被天平的另一端來逆轉；但是更後期的纖維化，其膠原蛋白的結構就變得更加緊密及粗大，就不容易被清除了。

 

A： 慢性肝炎和肝硬化都是發生肝癌的重要危險因子。門診追蹤有很大部分是在偵測是否有肝癌發生，以便早期發現，早期治療。另外，肝癌根除治療後，也要持續追蹤有無復發，以便早期治療。

 

目前追蹤及偵測的方法包括定期超音波和血液胎兒蛋白（AFP）檢查。這時候的重點是在發現早期肝癌（如附圖）。檢查工具的好壞，是以其靈敏度（A/A+C）和特異度（D/B+D）來表示。如果合併多種檢查工具，只要一項異常就訂為檢查結果陽性。有些早期肝癌超音波看不到，但是AFP升高；有些剛好相反。因此兩個併用可以減少偽陰性（C）。減少偽陰性在臨床上是最重要的，以避免漏掉早期診斷。肝癌的腫瘤標記除了AFP外，還有AFP-L3和DCP （或稱PIVKA-II），如果合併起來檢查，自然可以減少偽陰性。台灣自2020年9月1日起健保開始給付PIVKA-II的檢查，每年兩次，需符合規範。

 

偽陽性（B）倒是不怕，因為檢查結果陽性後，就會進一步以電腦斷層掃描或是磁振造影來做確認。後面這二種貴重的檢查不適合用來做為追蹤檢查的用途，除非是自費的。但是此時電腦斷層或磁振造影沒有發現腫瘤時仍不能掉以輕心。因為有時超音波發現腫瘤，但可能肝癌還在初期演變階段，腫瘤的血管變化沒能符合電腦斷層來診斷，經過幾次密集的電腦斷層檢查後才能確診，或是選擇肝腫瘤切片來確診。另外有的AFP已經不正常的逐漸高起來，非常懷疑是肝癌了，但是超音波、甚至電腦斷層都看不到腫瘤。筆者曾有2個這樣的病例，經過每3個月一次密集的電腦斷層檢查，一個在9個月後，另一個在1年半後，才在電腦斷層發現約2公分的肝癌，經過電燒後，AFP都降回正常。所以初步診斷是偽陽性的病例還是要密集再檢查的，有可能從偽陽性變成真陽性。

 

影像的診斷比血液的診斷更重要，因為知道腫瘤的位置才得以進行根除療法，例如開刀或是電燒。

 

A： 現今發展出一些先進的液態生檢（liquid biopsy）方法，可以用在偵測癌症，或是代替癌組織切片取得癌細胞的基因特性以利治療。如果用途是前者，那就要跟AFP放在一起，看看加上此方法後能夠增加多少診斷的靈敏度，才能知道它的角色與價值。