第96期
出刊日:2021-10-13
返回上一層防治見效! 肝病、肝癌死亡率持續下探
肝病曾有國病之稱,「慢性肝病及肝硬化」在民國92年之前高居十大死因第6位,之後一路下滑,從民國104年至民國109年已連續6年都是吊車尾(第10位);最新公布的死亡人數也首度降至4千人以下。至於肝癌,也有發生人數趨緩、發生率與死亡率一路下降的趨勢,一再顯示肝病防治成效大有進展。
諮詢/楊培銘(本會總執行長、臺大醫學院名譽教授)
撰稿/張雅雯、黃靜宜
慢性肝病及肝硬化
年死亡人數首度低於4千人
過去慢性肝病及肝硬化在十大死因排行榜上,始終都在前6位,不過隨著治療藥物及篩檢等防治措施介入,可說「節節敗退」。民國93年開始退到第7位,民國97年起再掉到第8位。根據最新的民國109年國人十大死因統計,「慢性肝病及肝硬化」已連續6年退居第10位;且民國109年死亡人數為3964人,更是首度降至4千人以下。再從標準化死亡率來看,民國109年為每十萬人10.3,遠低於民國100年的每十萬人17.2,10年來明顯呈現一路下滑的趨勢。
若依性別來看,「慢性肝病及肝硬化」居男性十大死因第九位,女性十大死因則未排入。
【資料來源:衛生福利部統計處】
肝癌標準化死亡率近10年均下降
在十大癌症死因方面,「肝及肝內膽管癌」(絕大多數為肝細胞癌,以下簡稱肝癌)早期都高居第1位,但民國93年後一直到109年,已退居第2位,被肺癌超越。最新的民國109年統計資料顯示,因肝癌而死亡的人數為7773人,與10年前相比雖然降幅有限,但是標準化死亡率是明顯下降的,民國100年標準化死亡率為每十萬人口25.5人,民國109年則是降到每十萬人口18人。
若依性別分,肝癌居男性十大癌症死因第二位,居女性十大癌症死因第四位。
【資料來源:衛生福利部統計處】
十大好發癌症排行
肝癌退至第4
衛福部每年依據癌症登記報告發佈的「十大好發癌症」,多半依照發生人數排名。從發生人數來看,肝癌的排名也是一路下降。民國94年之前高居第1位,但95年首度被大腸癌超越,之後即退至第2、3位;民國103年至今連續5年都退到第4位。雖然單從發生人數來看是增加的(從8千多人增加到1萬1千多人),但對照肝癌標準化死亡率10年來一路降低,顯示肝癌人數雖然增加,但是因為發現得早加上治療方法的進步,並沒有因為發生人數變多而增加更多死亡。
依性別來看,依照發生人數排序,民國107年男性肝癌排名首度被肺癌超越,從第二退到第三位;女性肝癌則持續排第五位。
若從肝癌的標準化發生率來看,民國91年,「肝及肝內膽管癌」的標準化發生率是每十萬人口37.16人,之後每年或增或減,民國98年仍達每十萬人口37.31人,但自民國99年開始每年均微幅下降,到最新的民國107年癌症登記資料,已降到每十萬人口28.63人,數值連續9年下降。
【資料來源:衛生福利部癌症登記報告】
B肝是台灣肝癌主因
新生兒全面施打B 肝疫苗奏效
在政府、醫界及民間團體長期努力下,整體而言,慢性肝病及肝硬化乃至於肝癌的死亡率,10年來都持續下降,顯見防治有顯著成效。
肝癌患者中約有50~70%是由B型肝炎病毒引起、15%~25%為C型肝炎病毒所致。長期以來B肝是台灣肝病猖獗的首惡,主因就是早年B肝病毒常經母嬰傳染,導致B肝帶原率高達15%~20%,台灣成年人約每5人就有1人是B肝帶原者。
今(2021)年是B型肝炎疫苗問世40週年,B肝疫苗的出現,是從源頭阻斷這個惡性循環的重要利器。台灣自民國73年7月起開始實施B肝疫苗預防注射計畫,先針對高風險新生兒(母親血中B型肝炎表面抗原陽性)做起,至民國75年7月全面實施,於新生兒出生一週內接受疫苗注射;此外,血中e抗原陽性的B肝帶原媽媽的新生兒,於產後24小時內需注射B肝免疫球蛋白(Hepatitis B Immune Globulin , HBIG),以降低母嬰傳染機率。
3道防護措施
盼讓B肝新感染者「清零」
然而,針對接種B肝疫苗的世代追蹤研究之結果,發現仍有10%左右的失敗率,主因乃是B肝帶原媽媽生產時血中B肝病毒濃度太高(≧106 U/mL)所致,幸而現在也已經有補漏的方法,就是針對病毒量達此標準的高傳染性B肝帶原孕婦,在懷孕第28周時開始給予抗B肝病毒藥物治療,讓B肝病毒傳給胎兒的風險降到最低。健保署於民國107年2月1日起已納入給付,這項措施預計每年約有2230名孕婦受惠,每年至少可減少1560名新生兒變成B肝帶原者。
從①新生兒全面施打B型肝炎疫苗、②e抗原陽性的B肝帶原孕婦之新生兒除疫苗外還需注射B肝免疫球蛋白,以及③B肝帶原媽媽有條件接受抗病毒藥物治療,這3道措施讓整個B肝防護網更完整,未來B肝新感染者有望「清零」,下一代可望不再受B肝病毒戕害,減少身陷慢性肝病三部曲(慢性肝炎、肝硬化、肝癌)的威脅。
B肝口服抗病毒藥物推陳出新
健保逐步放寬B肝用藥規定
疫苗是預防年輕世代感染B肝的利器,然而對於已經變成B肝帶原者的病人,治療藥物的突破是控制病情的關鍵。先有注射藥物干擾素,後來又有用藥順從性較高的口服抗B肝病毒藥物陸續出現,並且納入健保給付,幫助患者抑制肝臟中B肝病毒的複製,減少肝細胞發炎的機率,進而減少罹患肝硬化及肝癌。
政府自民國92年推動「全民健康保險B型及C型肝炎治療計畫」,提供肝炎病患藥品治療給付,又於民國99年推動「B、C肝個案追蹤方案」,鼓勵醫療院所針對B、C肝患者追蹤管理,並給予衛教服務,患者可至少每半年免費做一次腹部超音波及肝功能檢查。
健保給付之口服抗B肝病毒藥物,過去有每次給付3年、最多給付2次的規定,後來為提供更完善之長期治療,從民國106年1月1日起放寬,現在已不限次數。過去不少病人抱怨已經得肝癌了,只因為沒有肝硬化,就得自費服用抗B肝病毒藥物,以減少肝癌復發之機率。健保也自民國108年2月1日起放寬給付規定,針對B肝病毒相關之肝癌患者,不論有無合併肝硬化,只要接受開刀或電燒等根除治療,且其血中B肝病毒量大於2,000 IU/mL,皆可長期服用抗B肝病毒藥物,直至肝癌不幸復發且無法以根除治療處置為止。自民國110年3月1日起,血中病毒量之限制也已取消了,經證實有肝硬化及肝癌之患者,只要血中測得到B肝病毒,皆可長期服用抗B肝病毒藥物。
C肝抗病毒藥物治癒率高
C型肝炎是國人罹患肝硬化及肝癌的第二號禍首,以往以干擾素合併雷巴威林來治療C型肝炎,雖然有相當不錯的效果,治癒率約在6至8成,可惜干擾素副作用大,讓不少患者裹足不前。民國102年第一代C肝全口服抗病毒藥物(direct-acting antiviral , DAA)問世,之後又陸續有改良之新藥,服用簡便、副作用甚低、療程短,更重要的是治癒率可高達98%以上。
健保署於民國106年1月24日起將C肝全口服新藥納入健保給付,且自民國108年1月起,病人只要確認有慢性C型肝炎,不論有無肝纖維化,均可用藥。更於民國108年6月1日起取消「慢性」之限制,只要現在血中測得到C肝病毒,即可立即接受治療。2025年根除台灣C肝的目標有望達成。
感染無症狀
檢查才能揪出B、C肝
COVID-19疫情讓大眾認識到無症狀感染者的存在,其實感染B、C型肝炎病毒也大多沒有明顯症狀,因此,肝病防治學術基金會自民國83年成立以來,每年從都會到鄉村,舉辦一場又一場的肝病篩檢及衛教宣導活動,提醒民眾切勿忽視肝臟這個沈默器官,並提供民眾完整的肝病篩檢項目,包括B、C型肝炎病毒相關檢查、肝功能指數GPT、GOT、甲型胎兒蛋白、腹部超音波等,目的就是要找出潛在的肝炎病毒帶原及肝病患者,及早預防與治療,切斷慢性肝炎、肝硬化、肝癌的「慢性肝病三部曲」。
在民間團體努力多年後,衛福部國民健康署也自民國100年8月起,提供民國55年(含)以後出生且滿45歲之民眾,搭配成人預防保健服務,提供終身接受1次 B、C型肝炎篩檢服務,108年6月1日放寬給年滿40至60歲原住民。為配合國家消除C肝政策,自109年9月28日起又擴大放寬年滿45至79歲民眾(原住民則是40至79歲),都可接受終身一次的B、C型肝炎篩檢服務,以早期發現B、C肝帶原者,提供適當檢查及治療,全部由健保給付。
成年人最好「一年一超」
讓肝硬化和肝癌無所遁形
不過,沒有B、C肝的民眾也別以為肝病與你無關。因為沒有打過B肝疫苗的「舊台灣人」,大概只有15~20%的人沒有接觸過B肝病毒,其餘80%~85%成年人不是有B肝帶原,就是自然感染過B肝病毒而產生抗體。有抗體的這些人抽血檢驗會呈現HBsAg(-) ╱Anti-HBs(+)╱Anti-HBc(+)之結果,其中絕大多數(約95%)是感染B肝病毒後已將其排出體外且具免疫力(具免疫力的非帶原者),但是,其中約5%可能原本是B肝帶原者只是不自知。這是因為B肝帶原者經過數十年後,可能其肝內的B肝病毒活性慢慢減弱,不但其所複製出來的病毒量在血中測不到,連B肝表面抗原的數量也減少到檢測不到,甚至還產生B肝表面抗體,因而抽血檢驗結果變成HBsAg (-)╱Anti-HBs (+)╱Anti-HBc (+) (稱為隱匿的B肝帶原者,Resolved HBV carrier),這些「隱藏版」的B肝帶原者有些甚至已有肝硬化、肝癌而不自知。
此外,當病毒性肝病逐漸獲得控制,與肥胖、糖尿病及高血脂有關的非酒精性脂肪肝病,很可能會愈來愈盛行,這類患者也可能罹患肝硬化及肝癌,因而將成為下一波肝病防治新挑戰;而有沒有脂肪肝,也需要靠超音波診斷。
所以,除了B、C肝帶原民眾應每半年做一次腹部超音波檢查外,年滿40歲的民眾,不管有沒有B、C肝帶原,也應該每年做一次腹部超音波檢查。「一年一超」、「全民超起來」,才能讓肝硬化和肝癌無所遁形!
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