好心肝會刊肝病資訊

第96期

出刊日:2021-10-13

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棘手難纏的膽管癌 怎發現?怎治療?

諮詢╱徐士哲(臺大醫院內科部主治醫師、臺大癌醫中心醫院及臺大雲林分院兼任主治醫師、臺大醫學院內科兼任講師)
撰稿╱黃筱珮
 
78歲陳老先生經常有右上腹隱隱作痛的困擾,因為症狀不明顯不以為意,不料最近情況加劇,且出現黃疸症狀,食慾也變差、體重減輕,到醫院檢查竟是肝內膽管癌作祟,且腫瘤已轉移,治療變得棘手。
膽管又稱膽道,是輸送膽汁的管狀構造。膽汁由肝臟製造,每天大約製造800至1000毫升(ml),膽囊位於肝臟下方負責儲存膽汁,當人體進食含有油脂類的食物,膽囊便收縮擠壓出膽汁,透過膽管通道輸送到十二指腸,分解脂肪、幫助消化。
 
膽管系統分布在整個肝臟內,從肝細胞表面凹槽形成的微膽管開始,逐漸匯流成小膽管、左右肝內膽管,再穿出肝外合成為總肝管,與膽囊交會後成為總膽管,最後與十二指腸相接。
 
膽管癌的種類
發生於膽管的癌症統稱為膽管癌,依照位置,又可分為肝外膽管癌、肝門部膽管癌與肝內膽管癌。其中以肝門部膽管癌較常見,佔60~70%,其次為肝外膽管癌及肝內膽管癌。
 
肝內膽管癌因位在肝臟內,初期症狀不明顯,多半腫瘤很大造成壓迫才浮現症狀,預後較差;肝外膽管癌則因為位置的關係,腫瘤長到1、2公分就可能出現黃疸,相對之下較易早期發現。
 
膽管癌的可能危險因子
膽管癌是從膽管上皮細胞衍生的惡性腫瘤,是第二常見的肝膽惡性腫瘤,在國人肝膽惡性腫瘤中,近9成為肝細胞癌,約1成是膽管癌,其它更少見則是惡性血管瘤和肝淋巴癌等。
 
國內膽管癌的發生率約為10萬分之4,較好發於60至70歲的高齡者,男性多於女性。多數膽管癌找不到確切的致病原因,不過一般認為危險因子有以下幾項:
1 先天膽道構造異常:例如有總膽管囊腫、肝內膽管囊腫(Caroli's disease)等,這些先天異常可能導致膽汁滯留或流動不順暢,長期刺激下,內皮細胞容易發生變異。有統計顯示,先天膽道構造異常的患者終身罹患膽管癌風險約6~30%,多發生於40多歲時,較一般膽管癌患者年輕。
2 罹患容易反覆造成膽道發炎的疾病:如潰瘍性大腸炎、膽結石、原發性膽道硬化症等。
3 肝內結石:在亞洲高達10%的肝內結石患者會罹患肝內膽管癌。
4 肝臟寄生蟲:在東南亞國家如泰國東北部,膽管癌比例較高,推測與感染中華肝吸蟲及泰國肝吸蟲有關。
5 經常性接觸戴奧辛、亞硝胺、多氯聯苯等有害物質,可能提高膽管癌風險。
6 慢性B、C型肝炎患者、肝硬化病人。
7 肥胖。
8 65歲以上長者。
9 糖尿病患者。
10 抽菸、酗酒者。
 
膽管癌不易早期發現
出現黃疸恐已晚期
在所有癌症中,膽管癌可說是最為棘手的癌症之一,很難早期發現早期治療,即使透過抽血檢驗腫瘤標記CA19-9或CEA,正確率也不高,因為指數偏高不代表罹癌,例如膽管發炎會使CA19-9指數變高,但不代表就是有膽管癌;指數低也不見得沒有問題。
 
其它的影像檢查同樣不易揪出早期膽管癌,只有肝內膽管癌比較有機會透過腹部超音波早期發現;肝外膽管癌即使透過磁振造影、電腦斷層等影像檢查,因為沒有特異表現,都很難早期診斷。
 
早期的膽管癌並無特別症狀,一旦有黃疸、皮膚癢、體重減輕、食慾不振、發燒和腹痛等症狀時,多半已經晚期,合併發生膽管阻塞情形。臨床上有些早期發現的膽管癌個案,多是因為原有肝硬化或慢性肝炎,到醫院定期接受腹部超音波追蹤時發現肝臟有異常,進一步接受檢查才揪出肝內膽管癌。但是得以早期診斷者極為少數,多數都是症狀出現時才被發現。
 
沒有特別有效的篩檢方式是面對膽管癌相當大的困境,僅能建議若屬於高危險族群或有膽管癌家族史者,要更注意健康狀況,不妨定期到醫院接受腹部超音波檢查,提高早期發現的機率。
 
膽管癌診斷不易
膽管攝影術可深入膽管
一旦出現膽管癌疑似症狀,腹部超音波是最方便的診斷工具。若超音波發現有肝臟腫瘤或有肝內膽管擴張跡象,則需進一步透過電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像(MRI/MRCP)檢查是否有病灶引起膽管阻塞。
【圖說:內視鏡逆行性膽胰管造影術(ERCP)示意圖】
確診癌症需透過手術或影像導引採樣取得腫瘤組織進行病理化驗。膽管癌位於臟器深部,診斷對臨床醫師具有相當挑戰性,尤其是肝外膽管癌,常會遇到腫瘤無法切除或影像上無法清楚定位取樣。當腫瘤阻塞膽管造成黃疸甚至膽管炎,則需先進行膽管引流,才能接續診斷與治療。藉由侵入性的「膽管攝影術」可評估膽管結構,進行膽管引流或其它介入性治療。膽管攝影分為兩種方式:
 
.內視鏡逆行性膽胰管造影術(ERCP):利用十二指腸鏡將一支細導管插入膽胰管,然後注射顯影劑以觀察膽胰管構造。此種方式除能診斷外,因為可到達總膽管及胰管的共同出口處「十二指腸乳頭」,還可以由此進入膽胰管進行許多不同的治療,例如置入各種引流管、支架、細胞刷檢術、膽道擴張術、子母鏡等。
 
.經皮穿肝膽管攝影術(PTC):使用細針經由皮膚插入擴張的膽管,打入顯影劑,再用X光照像。此方式可以把膽管系統分枝顯現出來,並找出阻塞的位置,必要時也可以同時留置引流管(PTCD)作膽汁的引流。
 
至於要選擇哪一種膽管攝影術,依術前懷疑病灶的位置及可能需要的治療項目而定。ERCP大多需搭配麻醉進行。若病人曾動過胃腸手術,或膽管狹窄得非常厲害,常會選擇經皮穿肝的方式。
 
外科手術是首選
膽管癌屬於高度惡性的癌症,手術是首要、也是最有效的治療方式,不過即便能手術切除病灶,平均5年存活率僅10%~30%左右。主要是因為外科手術常面臨兩難,如果是肝內膽管癌,位置在肝臟邊緣,有機會可以切除部分肝臟、把癌細胞拿乾淨,但這類的膽管癌往往不易早期發現,一診斷出來多已晚期。
 
相反的,長在肝門或總膽管附近的膽管癌,常以黃疸為臨床症狀,容易被診斷出來,但因附近的血管及神經相當多,手術難度高。以肝門部膽管癌來說,周邊要較大範圍切除,再進行肝管血管重建;如果是肝外遠端膽管癌,則要進行胰頭部手術切除,手術風險和併發症都高。
 
若病人併發黃疸或膽道感染,則必須先放膽管引流管,把併發症控制下來後,再考慮開刀切除腫瘤。如果無法手術切除,則可以採用手術引流或長時間置放PTCD引流管,或是以內視鏡方式在膽管內放置支架引流膽汁,解決膽管阻塞的問題,否則會引發膽管炎甚至敗血性休克。而不論是哪一類的膽管癌手術,術後都要搭配輔助性化療,減少復發機率。
 
標靶及免疫治療是另一希望
至於其他方式的治療,例如化學治療、放射線治療及經動脈血管栓塞治療等的效果並不好,外科手術仍為治療膽管癌的最佳方式,無法手術治療的轉移性膽管癌病患,平均存活期在一年以下。
 
面對這棘手的癌症,醫藥界積極研究各項治療可能,其中關於膽管癌的標靶療法與免疫治療,已有部分進展。
 
近年研究顯示約10~16%肝內膽管癌有FGFR2(fibroblast growth factor receptor2)基因融合(fusion)或重排(rearrangement)變異。透過腫瘤組織基因篩檢,如果具有FGFR2融合或重排變異,可以使用FGFR2抑制劑做標靶治療。美國FDA已於2020年4月核准FGFR2抑制劑pemigatinib(Pemazyre)上市,是第一個用於晚期膽管癌的標靶藥物。臨床試驗顯示針對局部晚期或轉移性膽管癌,有35.5%病患可藉由pemigatinib延緩病程進展,有2.8%病患達到完全緩解,給患者帶來新希望。

而被晚期癌症患者視為一線生機的免疫療法,是否適用於膽管癌患者?研究發現,若患者腫瘤組織帶有MSI-H(microsatellite instability high)的基因表現,對免疫治療的反應較好。美國FDA於2017年核准pembrolizumab(Keytruda)用於MSI-H的實體腫瘤。然而膽管癌病患僅2~3%有MSI-H表現,能受惠者有限。隨著各式機轉藥物不斷推陳出新,免疫療法於膽管癌治療的臨床試驗正如火如荼進行中。

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