好心肝會刊肝病資訊

第96期

出刊日:2021-10-13

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下腹痛,可能是哪些疾病警訊?

諮詢╱林倩宇(好心肝門診中心胃腸肝膽科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師)
撰稿╱黃倩茹
 
40多歲的陳小姐,前一天晚上開始感覺下腹悶悶地痛,到了隔天早上已經痛到直不起腰,連走路都有困難,趕緊就醫。醫師透過超音波檢查發現,她的骨盆腔旁有一複雜性的囊腫,且合併有腹水,此外,當超音波探頭在按壓時還有明顯的疼痛感,於是將陳小姐轉診到急診室做進一步的檢查,發現陳小姐的卵巢囊腫破裂,才會引起如此嚴重的下腹痛。
每個人應該都有肚子痛的經驗,但肚子的範圍很大,如果要初步研判可能是哪個器官出了問題,得再細分位置。一般來說,以肚臍為中心畫一條橫線,以上為上腹部,以下為下腹部。下腹部有下消化道、生殖、泌尿等器官,一旦感到疼痛,可能的原因很多,必須詳加辨別診斷。
 
下腹部器官
包括右側的升結腸、盲腸、闌尾及末端迴腸,左側的降結腸、乙狀結腸,和中間下方的直腸。泌尿器官則包含中間的膀胱及往上延伸的兩側輸尿管。此外,女性的子宮在正中間,兩側是卵巢,中間以輸卵管連結;男性的攝護腺則是位在膀胱下方,包圍著尿道。
 
下腹部的疼痛大部分會以「悶痛」為表現,比較難明確辨別疼痛的位置,醫師多半得詢問詳細病史及安排各種檢查,來綜合研判可能原因。但是如果可以指出特定疼痛的位置時,多半已經影響到了腹膜,才會明顯感覺某一個地方特別不舒服。
右下腹痛可能原因
● 闌尾炎
若是右下腹痛,最常見的就是「闌尾炎」。闌尾炎剛開始會從肚臍周圍,甚至是偏上腹部的地方開始持續性的悶痛,最後才會轉移到右下腹部。一旦診斷出闌尾炎,可以用抗生素治療,不過闌尾炎可能反覆發作,在首次急性發作以抗生素治療後,一年內再發作的機率高達14%,因此也可以考慮開刀切除,一勞永逸。
● 腸繫膜淋巴腺炎
右下腹痛也可能是「腸繫膜淋巴腺炎」,好發在兒童、青少年,常常與闌尾炎難以區分。此病剛開始會有腸胃發炎或感冒、喉嚨痛的症狀,因為細菌或病毒的影響導致腹部的淋巴腺腫大,因為腸繫膜淋巴腺炎疼痛的位置也是在右下腹,常和闌尾炎混淆。不過腸繫膜淋巴腺炎不需要手術,雖然會有發燒及間歇性腹痛,但大多使用藥物症狀治療,幾天至幾週後就會自行好轉。
● 白血球缺乏性腸炎
癌症病患接受化療兩週後,如果出現發燒合併右下腹痛,腹瀉甚至出現血便,比起闌尾炎第一個要考慮白血球低下導致的腸炎,這在愛滋病病人身上也會見到。影像學檢查可見到盲腸的腸壁水腫增厚。即時的廣效性抗生素及支持性治療即可免去腸缺血穿孔導致的手術。
● 大腸憩室炎
下腹痛還可能是大腸憩室炎,通常發生於中老年人。原則上左右兩邊的大腸都有可能產生憩室,西方人的憩室多位於乙狀結腸和降結腸,表現為持續數天的左下腹痛,而東方人好發於升結腸,表現為右下腹痛,且合併發燒、食慾不振、便秘╱腹瀉。四分之三的病人病況單純,透過口服或注射抗生素治療,讓腸道好好休息即可改善,只有少部分的病人會憩室穿孔合併廣泛性腹膜炎而需要手術。
● 克隆氏症
發炎性腸道疾病「克隆氏症」是種受到遺傳和環境交互影響,會反覆發作的終身疾病,具體致病成因不明。有可能發生在全腸道,不過較常發病於小腸與大腸,其交界就是右下腹的位置。會有慢性腹痛、腹瀉、體重下降等症狀。有時也會合併關節炎、虹膜炎、結節性紅斑等腸道外症狀。在大腸鏡檢查中,特徵為跳耀性的腸道發炎,也就是一塊一塊的發炎,中間是正常的狀態,粘膜慢性發炎呈現鵝卵石狀、長型縱向的潰瘍及可能發現肛門廔管及膿瘍。
治療克隆氏症可以使用免疫調節藥物或生物製劑,如果克隆氏症反覆發作,有些人會形成腸道狹窄或產生廔管,影響吸收,導致腹瀉,此時就需要外科手術,把廔管分開,或是運用大腸鏡或小腸鏡做氣球擴張術,把狹窄處拓寬。
右下腹的各種疼痛很容易與闌尾炎混淆,病史詢問和影像檢查是醫師診斷的利器,尤其電腦斷層可以清楚看到盲腸、闌尾、憩室有沒有發炎,或是否已經形成膿瘍、影響範圍多廣,都能一覽無遺。
 
左下腹痛可能原因
● 便秘
左側的下腹痛比較沒有特異性,常常是便秘引起的下腹痛。糞便通常會積在乙狀結腸、直腸,易便秘的人,乙狀結腸通常特別長、特別彎,然而乙狀結腸是游離的腸段,沒有被固定在特定位置,可能從腹部的左側跑到中間,因此便秘引起的腹痛也有可能會在左側或下腹中間。
通常醫師只要詢問病史,了解病人排便的頻率與糞便的形狀,就能判斷病人是否便秘,有時候也會透過X光影像學檢查,可以清楚看到腸道中堆積許多糞便。
要治療便秘,首先建議充足的水分和纖維的攝取,每天的纖維攝取量需要25-35克,水分至少要2000c.c.以上。其次是養成良好的排便習慣。每個人的排便習慣不同,建議可利用飯後30-60分鐘嘗試排便。利用生理上的「胃結腸反射」,進食後胃部膨脹,刺激神經,將訊號傳到結腸,下達開始蠕動指令。在此時蹲廁所、專心感受便意,會有加乘效果。逐漸養成每天固定排便的生理習慣,比使用藥物還更重要。
● 大腸激躁症
腸道激躁症是最常見的功能性腸胃道疾病,特徵為慢性的腹痛和排便習慣的改變。痛的感覺多半是間歇性的絞痛,以左下腹部為主,和排便有關。飲食、壓力、經期的荷爾蒙變化都可能會導致發作。治療建議從生活方式改變和飲食內容調整起,例如減少攝取容易產氣的食物。藥物通常療效不佳,有時需合併心理或行為治療,改善壓力焦慮才能緩解疼痛。
● 大腸憩室炎
雖然東方人的大腸憩室炎較好發於升結腸,表現為右下腹痛,不過左下腹痛也有可能是發生在乙狀結腸和降結腸的大腸憩室炎。
下腹中間疼痛的原因
● 膀胱炎
男性和女性都有可能膀胱發炎,但女性因為尿道較短,容易有外來細菌入侵,為好發族群。通常會是恥骨上的疼痛,伴隨著解尿疼痛、頻尿、急尿的情形,有時甚至會合併血尿。建議平日要補充足夠的水分、避免憋尿、性行為後去解尿,透過尿液沖刷,減少細菌入侵的機會。
● 急性尿液滯留
此外,急性的尿液滯留也可能造成下腹疼痛,常發生在有攝護腺肥大問題的男性。他們平常解尿可能就不太順利,而在某一次聚餐、酒酣耳熱之後,攝護腺可能變得更加腫脹,出現解尿不順的嚴重情形,此時透過超音波檢查可以看到漲大的膀胱。緊急時可以用導尿管將尿液導出,平日則透過藥物暢通排尿,避免過度飲酒和使用具膽鹼作用的藥物(如抗組織胺、肌肉鬆弛劑、嗎啡類止痛藥等)。
 
未特定位置之下腹痛
● 輸尿管結石
下腹痛也有可能是輸尿管結石所導致,左腹或右腹則取決於是哪側的結石掉落導致。當腎結石從腎臟掉落,結石有可能卡在輸尿管的狹窄處造成阻塞。這種疼痛通常是急遽發生的嚴重絞痛,會從後腰一路往前輻射至下腹和鼠蹊部,甚至併有噁心感。腹部的X光檢查可以發現9成的輸尿管結石;在超音波檢查中,能發現尿路阻塞所導致的水腎。
● 疝氣
疝氣男女都可能發生,以老年男性及曾接受手術者為好發族群。男性在出生前睪丸會從腹部經過腹股溝環下降到陰囊,若腹股溝環未完全閉合,或因為老化、開刀等因素導致腹壁結構鬆散,腸子或腹部內的其他組織,經由腹壁或鼠蹊部膨出,即稱為疝氣。特別容易發生在用力、搬重物、久站、咳嗽等腹壓增加時。當疝氣發生時,下腹會有疼痛及下墜感;平躺時症狀會改善。以開刀治療為主。
● 感染性腸炎
感染性腸炎的症狀以腹瀉為主,可能伴隨噁心嘔吐、發燒、腹痛。傳染途徑是糞口感染,也就是吃進去的。如果下腹痛合併上吐下瀉,而且一同吃飯的人都有同樣的症狀,很可能是吃了不潔飲食引起的急性腸胃炎。安全飲食、正確洗手、保持良好的個人衛生習慣才能避免感染。
 
女性下腹痛要特別考量的原因
● 骨盆腔發炎、卵巢或子宮問題
除了腸胃道疾病外,下腹痛也可能是骨盆腔或生殖、泌尿系統出現問題。若是女性,最常見的就是生理期引起下腹不適。
另外也要注意是否為骨盆腔發炎,除了會感到悶痛外,在性行為時會明顯不適。此外,女性的下腹痛也要考量是否為子宮或卵巢疾病,例如卵巢囊腫或扭轉,甚至卵巢破裂,導致下腹疼痛。子宮外孕即胚胎著床於子宮腔外,約有9成的子宮外孕著床於輸卵管,會導致輸卵管腫脹不適,甚至造成破裂出血引發急性腹痛與休克。
女性要特別注意自己的陰道分泌物,如果突然增加,或出現惡臭、搔癢等情形,可能已經有感染的狀況。另外停經後若出現點狀出血,需考慮是否為子宮內膜癌,也要儘早就醫。
 
男性下腹痛要特別考量的原因
● 攝護腺炎
男性攝護腺發炎,會出現下腹部疼痛、恥骨周邊不舒服的症狀,同時伴隨下泌尿道症狀(如解尿疼痛、頻尿、急尿、排尿不完全感)或性功能障礙(勃起異常、早洩、射精疼痛等)。可經過攝護腺觸診或按摩,並取得尿液檢體來做診斷,通常病人在接受攝護腺觸診時會有明顯的疼痛感。
 
怎樣的下腹痛最好盡快就醫?
●不同以往的疼痛伴隨冒冷汗,代表一定的嚴重程度。
●持續發燒>3天,代表可能有嚴重感染。
●肚子硬得像塊木板、有反彈痛,代表有腹膜刺激現象,要小心併發腹膜炎。
●伴有黑便、血便等消化道出血現象,可能需要進一步內視鏡檢查。
●腹痛持續多天,又伴隨體重下降、食慾減輕、排便習慣改變、停經後出血等,這些跡象可能是癌症,建議趕快尋求醫療協助。

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