好心肝會刊肝病資訊

第91期

出刊日:2020-07-15

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生活醫館 / 胃藥含致癌物遭下架! 如何正確使用胃藥?

最近市售部分胃藥傳出有致癌疑慮,相關產品已經陸續下架,唯國人胃藥用量非常大,趁此機會也可檢視一下,究竟胃藥是不是真的都需要吃呢?
 
諮詢╱林倩宇(好心肝門診中心胃腸肝膽科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師)
撰稿╱黃筱珮
 

美國食品藥物管理局(FDA)2020年4月1日緊急下架用來治療胃酸過多的胃藥雷尼替丁(ranitidine),並建議已購者立即丟棄,勿再服用,原因是這類胃藥被檢出含有低劑量的「N-亞硝基二甲胺」(NDMA),NDMA已被國際癌症研究機構 (IARC)歸類2A級致癌物,很可能具人類致癌性。

2020年4月16日,美國FDA又示警,與雷尼替丁同為組織胺阻斷劑(簡稱H2-blocker)類型的胃藥「尼扎替丁」(nizatidine)因含有微量NDMA,被藥廠主動召回。為何藥物中會出現致癌物?國際藥政管理單位推論,可能與製程有關,在非預期狀況下產生不純物。

上述有致癌疑慮的胃藥在台灣也陸續下架,患者不用過於擔心。這類藥物也有替代品,可與醫師討論換藥,可參考換用的藥物包括組織胺阻斷劑(H2-blocker)類型的famotidine、cimetidine,或是氫離子幫浦阻斷劑(PPI)用藥也可以替代。

胃藥依治療機轉可分4大類

國人胃藥用量一直都很大,衛福部食藥署曾發布統計資料顯示,2013年國人總共吃掉超過22億顆胃藥,其中制酸劑藥品高達17億顆以上,若以單顆藥厚度0.2公分來換算,國人每年服用的制酸劑疊起來高度約為6,693座101大樓,非常可觀。胃藥如此廣泛使用,但民眾真的「吃對」了嗎? 

胃藥可依治療機轉不同,分為4大類型,要先經醫師診斷是屬於哪一種胃疾,才能用對藥。

一、治療胃酸過多、胃潰瘍用藥:

˙    制酸劑:制酸劑是運用鹼性的金屬離子中和胃酸,降低因胃酸分泌過多而引起的腸胃不適,成分包括氫氧化鎂(鎂鹽)、碳酸鈣(鈣鹽)、氫氧化鋁(鋁鹽)、碳酸氫鈉(鈉鹽)等。雖可達中和胃酸效果,不過也有些許副作用,其中鋁鹽易導致便秘;鎂鹽容易產生腹瀉;含碳酸根離子的制酸劑與胃酸作用後會產生二氧化碳,也容易有脹氣、打嗝的不適感;高血壓、腎衰竭等患者需控制鈉攝取量,較不建議使用含有鈉鹽成分的制酸劑。

˙    組織胺阻斷劑(H2-blocker):組織胺是刺激胃酸分泌的因子之一,胃食道逆流或胃潰瘍患者,可採用H2-blocker直接阻斷組織胺,改善不適。不過因為ranitidine此一成分傳出致癌疑慮,同類型的famotidine、cimetidine可替代使用。這類藥物沒有太大的副作用,但cimetidine因其經由肝臟代謝系統CYP450代謝,如果與同樣代謝系統的藥物併用,會與其競爭造成該藥物代謝變慢,例如與抗凝血劑warfarin同時使用,會導致warfarin不易代謝,使凝血時間延長,易有出血問題。

˙    氫離子幫浦阻斷劑(PPI):PPI作用在氫離子幫浦(H+/K+-ATPase),是胃壁細胞(Parietal cell)分泌胃酸的最後一個步驟,在所有藥品當中能最有效抑制胃酸,一天一顆就有助改善胃食道逆流與胃潰瘍。此類型藥物包括esomeprazole、lansoprazole、rabeprazole、omeprazole、pantoprazole等。短期使用是蠻安全的,但研究發現長期使用PPI會干擾骨質代謝、減少骨質密度,增加髖關節、脊椎、腕骨骨折的風險。且因為長年抑制胃酸,也會降低消滅細菌功能,破壞體內微菌叢平衡,使困難梭狀桿菌、沙門氏菌感染風險增加,並易使胃黏膜增生產生息肉。

˙    細胞黏膜保護劑(例如sucralfate):此類藥物呈現乳狀的劑型,能與潰瘍部位的蛋白滲出物形成保護膜,附著在食道或胃部的潰瘍上,降低胃酸及膽鹽的侵害。

˙    前列腺素衍生物(例如misoprostol):可抑制胃酸,並增加保護胃黏膜的黏液及重碳酸鹽分泌。此類藥物有促進子宮收縮的作用,對胎兒易有不良影響,所以有計劃生育的女性或孕婦應避免使用。

二、消脹氣用藥:

˙    腸胃蠕動促進劑:腸胃蠕動失調會造成胃脹氣,產生不適。使用促進腸胃蠕動的用藥包括Metoclopramide、Domperidone、Mosapride等即可改善。要注意的是,Metoclopramide同時會作用在中樞神經,少數會造成錐體外症候群(Extrapyramidal symptoms,縮寫EPS),發生嘴歪眼斜、手抖腳抖等症狀;Domperidone會導致QT間距延長,可能增加心律不整的風險,避免使用在有心律不整病史的病人身上。

˙    消泡劑(例如Simethicone):藉由降低腸胃道中氣泡的表面張力,讓氣泡破裂,以打嗝或排氣的形式排出體外。只有局部物理作用,相對安全。

˙    酵素:也能幫助消化、減少脹氣。

三、解痙攣用藥:

胃腸痙攣是腸胃道因疾病或感染等,造成腹腔平滑肌不受控制收縮,導致疼痛不適,可用「抗膽鹼藥物」達到緩解效果,不過藥物可能伴隨口乾、眼乾、心跳過快以及尿滯留等副作用,青光眼患者、攝護腺肥大患者不建議使用。

四、抑制痛覺用藥:

部分藥物會合併局部麻醉藥(例如Oxethazain),達到抑制胃酸、同時抑制痛覺的效果,藉此改善胃痛不適。但有此種成分的藥物,切記不可磨粉或咬碎,以免造成口內麻木感。

你以為的胃痛,不一定是胃在痛! 

許多民眾自覺胃痛,就到藥局買成藥或指示藥服用,這些非處方用藥一般都是制酸劑或酵素、益生菌等,作用緩和,可以拿來緩解一時不適,但不應該長期使用。

胃痛原因很多,不一定是胃酸過多導致。有可能是胃部保護性黏液分泌過少、蠕動功能失調,例如蠕動太快導致的痙攣;或是腸胃排空速度太慢,積滯大量食團或氣體造成撐脹感;也可能是血流不順,像缺血性腸炎也會造成嚴重疼痛。
大家也容易把所有的上腹部疼痛歸為胃痛,其實不然。因為胃所在的上腹部,附近還有其它器官,例如下段食道、十二指腸,往上一點有心臟,往深處一點的後腹腔有胰臟、左邊膽道和肝臟等。

曾經有位70多歲老人家上腹疼痛、冒冷汗,家人勸說就醫,他卻堅持自己只是胃痛,自行買胃藥吃,直到血壓降低,家人覺得不對勁趕緊把老人家送急診,才發現是心肌梗塞,經心導管手術裝了支架才搶回一命。

所以,提醒民眾,若有急性上腹痛或胃痛,合併黑便、血便、黃疸、冒冷汗、噁心感,且疼痛感延伸到左手臂、左肩或背後疼痛,有可能不是單純胃痛,而是心肌梗塞、膽囊發炎、膽道炎、胰臟炎等,一定要趕快就醫,不要擅自服藥了事。

55歲以上的民眾,如果有新發生的消化不良症狀,一段時間都好不了,或合併體重不明原因下降、嘔吐等,也要小心胃癌或胰臟癌的可能性,接受胃鏡檢查。如果胃部持續悶痛,吃藥3天以上都無法好轉,或者吃藥就改善沒吃藥就復發,也要考慮是幽門桿菌引起的反覆發炎、潰瘍,應該詳加檢查、從根本解決問題。
 

吃藥傷胃?亂搭胃藥小心反效果 

時至今日,仍有人認為吃西藥一定要配胃藥,才能保護胃部。事實上,常見會傷胃的藥並不多,例如阿斯匹靈、非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)、類固醇等幾類藥物,因為抑制前列腺素的合成,使胃酸分泌及胃黏膜保護機制失調,易造成胃黏膜損傷。

我們也建議民眾不要自行搭配胃藥。有的藥物為了保護胃部,在設計上已經特別做成腸溶劑型(例如Bokey是腸溶劑型的阿斯匹靈),讓傷胃成分到小腸再進行釋放,倘若民眾自行服用抑制胃酸類型用藥,使胃液變鹼,反而會破壞藥物保護膜,使藥物提早釋放,造成胃部損傷,破壞藥物設計的美意。

抑制胃酸藥物也常和其他藥品有交互作用。舉例來說,制酸劑含金屬離子,會與四環黴素(Tetracyclines)、或是Fluoroquinolones類抗生素產生螯合,導致抗生素功能下降。胃液pH值上升,也會使許多藥物的吸收變差,像是治療C肝的直接抗病毒藥物DAAs、治療香港腳的ketoconazole、治療肺癌的標靶藥物Erlotinib等。如果不得已,胃藥要與其它藥物合併使用的話,應間隔至少2小時。

還有一些胃藥會影響檢查結果,例如幽門螺旋桿菌感染檢測的快速尿素酶試驗或碳13同位素呼氣試驗;測試前須停用PPI兩週,因PPI有抗幽門螺旋桿菌活性的效果,很可能造成偽陰性的檢查結果。

3類胃藥需飯前吃 其餘飯前飯後吃皆可

至於有人吃藥會感覺胃部不適、噁心感,其實只要把藥物放到飯後吃,由食物做為緩衝就可以緩解,根本不需要搭配胃藥。

不過有3類胃藥一定要飯前吃,分別是胃黏膜保護劑、氫離子幫浦阻斷劑以及前列腺素類似物,這3類藥物空腹吃可以發揮最大藥效。PPI類藥物之中,只有設計有兩段藥物釋放的dexlansoprazol不受此限,與其它胃藥一樣,飯前、飯後吃都不影響藥效。

雖然胃藥能夠緩解不適症狀,不過吃藥並非治療胃疾的唯一解方,要徹底治療胃病、避免一再復發,最好的方式是透過生活飲食調整、不菸不酒、少喝咖啡、不吃辛辣食物、維持運動和標準體重,保持健康的生活習慣才是根本之道。
部分胃藥傳出有致癌疑慮,使用胃藥應注意成分。

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