好心肝會刊肝病資訊

第70期

出刊日:2015-04-15

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B肝治療出現抗藥性,怎麼辦?

服用口服抗病毒藥物的B肝病患,有可能因B肝病毒突變產生抗藥性,此時就要考慮換藥,以維持有效的治療。
 
諮詢/劉俊人(臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院臨床研究所教授)
撰稿/黃倩茹
 
患有B肝的張伯伯使用口服抗病毒藥物─干安能已有3年之久,近日被醫師告知產生干安能抗藥性,在醫師的建議下,張伯伯除了沿用干安能外,還加上另一種藥物干適能,成功穩定病情。張伯伯說,還好有定期監測肝功能和B肝病毒濃度,及早發現抗藥性、及早處置,讓他可以繼續對抗難纏的B肝病毒。
 
所有使用B肝口服抗病毒藥物的患者,最害怕的就是產生「抗藥性」。所謂的抗藥性,就是指在服用藥物的情況下,B型肝炎病毒基因發生了突變,產生了B型肝炎病毒突變株,使得藥物無法有效抑制B型肝炎病毒的複製。簡單的說,就是原本有效的藥物,因為抗藥性的發生,使得藥物無法產生效用。
 
在B型肝炎治療過程中產生抗藥性,與使用的藥物有直接的關係。抗藥性發生可能性最高的是「干安能」,「干適能」和「喜必福」次之,至於「貝樂克」和「惠立妥」比較不容易產生抗藥性。貝樂克是要在B肝病毒發生3個以上的突變,才會產生抗藥性;惠立妥則是連一個突變都不容易產生。
 

定期監測肝功能

及早發現抗藥性

 
對B型肝炎患者而言,每6個月抽血檢查肝功能和胎兒蛋白,以及每半年監測病毒濃度是必須的,相關的指標可以做為判斷「e轉換成功」考慮停藥,或是可能發生抗藥性的依據。假如B型肝炎患者對藥物產生抗藥性,可以從以下兩點來判斷:
一:原本測不到病毒,變成測得到病毒。
二:病毒濃度較最低點增加10倍以上。
 
發生抗藥性,得進一步分析原因,如果病人向來規律用藥,就要排除因沒有按時吃藥導致病毒濃度控制不佳的情形,接著就要進行「病毒序列分析」,以確認病毒是否發生突變而產生抗藥性。一旦確定產生抗藥性,就要更換藥物。
 
為及早得知是否產生抗藥性,定期監測肝功能是非常重要的。一旦產生抗藥性,體內B肝病毒濃度提升,下一步就是肝臟發炎、AST和ALT的指數上升,因此定期監測肝功能及病毒濃度,及早發現抗藥性、及早處理,才是上策。
 

按時服藥

避免出現抗藥性

 
正在服用口服抗病毒藥物的B肝患者,要避免抗藥性的出現,最佳的方法就是「規律用藥」。口服抗病毒藥物是直接抑制人體中B型肝炎病毒的複製,因此規律用藥、按時服藥,維持藥物在體內的濃度,才能持續抑制病毒複製。假如間斷吃、想到才吃,藥物在體內的濃度起伏不一,自然無法持續且有效地抑制病毒複製,也就等同讓病毒有機會製造、增加、突變。
 
現行採用的5種口服抗病毒藥物,以干安能最容易產生抗藥性,貝樂克和惠立妥產生抗藥性的機率很低。或許有人會問,可以一開始就使用比較不會產生抗藥性的藥物嗎?
 
事實上,藥物的選擇和年代有絕對的關係。十多年前,只有干安能可以使用,然近年來,醫師大多建議病患使用貝樂克或惠立妥,不過還是要評估藥物的特性與病患個人的情況而定。
 

出現抗藥性 可換藥或

改採干擾素治療

 
使用干安能、貝樂克、喜必福的患者,如果發生抗藥性,建議的處理方式是加上干適能,或是換上1mg的貝樂克。只是有干安能抗藥性的病患,如果再使用1mg貝樂克,容易發生多重抗藥性的問題,因此,較不建議有干安能抗藥性的病患做此選擇。針對抗藥株的B肝建議使用惠立妥,但目前健保尚未給付。除此之外,暫停口服抗病毒藥物,改採為期一年針劑干擾素的治療方式,也是可以考慮的。
 
要特別提醒的是,干適能與惠立妥兩種藥物有潛在的腎毒性,須定期監測腎功能。
 
在現行B型肝炎的治療策略中,選擇口服抗病毒藥物或是施打針劑干擾素,都是可行的方法,兩種方法各有優缺點。打干擾素的好處是用藥時間固定,一般建議一個療程是半年或一年,但缺點是副作用多;口服抗病毒藥物幾乎沒有副作用,但缺點是用藥時間長達數年,也可能出現抗藥性的問題。針對未來有生育計劃的年輕病人,無論男女,可以考慮施打療程時間固定的干擾素,在療程結束後半年就可以安全懷孕。
 
 

◎5種口服抗B肝病毒藥物的抗藥性

 
 
抗藥性發生機率
備註
干安能
 
服用第1年有15-20%的人會產生抗藥性;連續2年服用出現抗藥性的機率增至40%;連續3年高達66%。
缺點:抗藥性機會高。
發生抗藥性怎麼辦?
  1. 干安能加干適能。
  2. 干安能換1mg貝樂克。
  3. 干安能換惠立妥或加上惠立妥(需自費)。
干適能
 
連續2年服用出現抗藥性的機率約3%;累積3年為8%;累積4年為14%;累積5年約20%。
優點:發生抗藥性的機會低於干安能。
若干安能加干適能產生抗藥性,則改用干擾素(可能需自費)。
 
貝樂克
 
連續使用6年,抗藥性出現的機率約為1.2%。
優點:低抗藥性。
缺點:已產生干安能抗藥性的病人,發生貝樂克抗藥性的機會較高:第1年是1%,累積2年是11%,累積3年是27%,累積4年是39%。
若貝樂克產生抗藥性,則加干適能。
 
喜必福
發生抗藥性的機率較干安能略低,但仍不容忽視。
若產生抗藥性,處理方式同干安能。
 
惠立妥
臨床研究統計:連續使用8年,尚未產生抗藥性。
優點:除了干適能外,惠立妥與其他抗病毒藥物不具有交叉抗藥性,作為其他抗病毒藥物出現抗藥性時的救援用藥物。(但針對抗藥株的B肝使用惠立妥,目前健保尚未給付。)

Q&A/疑惑解除補給站

 
Q我是男性,正在服用B肝抗病毒藥物,這期間我太太可以懷孕嗎?
 
A無論男性、女性,在進行抗病毒藥物治療時,都建議不要懷孕;懷孕期間的婦女,若有必要口服抗病毒藥物時,可優先考慮使用惠立妥、喜必福,這兩種藥物的懷孕等級是B級,在動物實驗中藥物對胎兒沒有不良影響。
 
Q我服用貝樂克3年了,目前各項指數檢查都正常,但我聽說B肝藥物吃愈久愈容易有抗藥性,我是否該請醫師幫我換藥?
 
A一般來說,使用貝樂克不容易產生抗藥性,在醫學研究中,連續使用貝樂克6年,抗藥性出現的機率是1.2%。然而,如果使用貝樂克後仍出現抗藥性,醫師會考慮更換處方。
 

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