好心肝會刊肝病資訊

第57期

出刊日:2012-01-15

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吞嚥困難、食不下嚥 

美食當前,如果食不下嚥,或者吞東西老是有卡住之感,情何以堪?最怕的是,吞嚥問題萬一潛藏疾病,那還得了!
 
諮詢/曾屏輝(臺大醫院內科部主治醫師)
撰稿/林如平、陳佳佳
 
民以食為天。享受美食是人生一大樂事,品嚐美味食物看似簡單容易的動作,但對於吞嚥困難的人而言,東西卡住的感覺並不好受,任憑美食當前,卻只能隱忍猛吞口水,簡直是一種痛苦折磨。
 
門診曾有一個40多歲婦人,身高160公分左右,體重40多公斤,長期飽受吞嚥困難所苦,體重直直落,面對滿桌的干貝、鮑魚、龍蝦、海膽等山珍海味,只能搖頭興嘆。不過,當婦人的吞嚥困難被找出病因而治癒後,她整個胃口大開,彌補多年來無法品嚐美食缺憾,一年內體重竟然飆增15公斤,口腹之慾的幸福滿足指數瞬間破表。
 

吞嚥困難與吞嚥疼痛不同

到底什麼是吞嚥困難?基本上,食物從嘴巴進入胃的過程中,只要中間某個環節有問題,就稱為吞嚥困難。
 
一般而言,食物進入口腔後,會經過喉嚨、食道等器官,然後進入胃。「食物吃下肚」可大致分為四階段。第一階段是口腔準備期,東西放進口中之後,嘴巴必須緊閉,透過上顎、臉頰及舌頭進行咀嚼的動作。第二階段為口腔期,利用舌頭將食物頂上去,送至後方咽喉。第三階段是咽喉期,透過一連串吞嚥反射的神經肌肉運動,氣管會閉合以避免嗆到,食物才能順利從咽喉進入食道。第四階段是食道蠕動期,就像擠牙膏一樣,食道一節節縮放蠕動,直到下括約肌放鬆,食物從賁門進入到胃部。吞嚥過程中只要進行不順,食物不易通過,或出現任何阻塞等問題,皆會造成吞嚥困難。
 
「吞嚥困難」的症狀通常不外乎東西卡住的異物感,有時會出現噁心、嘔吐、不舒服等。相對地,「吞嚥疼痛」主要是吞嚥時引起疼痛,大多是喉嚨發炎、扁桃腺發炎、潰瘍等問題所造成,患者易因疼痛而不想進食,並不會有食物卡住、無法上下的情形。
 
大體而言,吞嚥困難的影響時間較長,但吞嚥疼痛只要受傷、發炎的部位復原,就不會影響進食,較易發現與治療。
 

癌症、傷疤、神經肌肉異常等  引發吞嚥困難

整體而言,造成吞嚥困難的原因主要可歸為兩大類,包括結構性因素及神經肌肉功能異常。結構性因素中,例如食物進入路徑的過程出現異常,因食道總長約20至24公分,管徑寬度2至3公分,一旦先天食道某些區段的管徑狹窄,或食道兩側受到壓迫,便易發生吞嚥困難的情形。
 
最嚴重的結構性因素是癌症,尤其下咽喉癌、食道癌最常見。癌症病患因腫瘤太大,食物根本吞不下去;加上化療噁心、嘔吐等副作用,影響食慾變差,導致身材消瘦、身體虛弱。良性腫瘤如平滑肌瘤、甲狀腺腫瘤或橫膈腔腫瘤壓迫等,也會造成吞嚥困難。另外,吞食強酸、強鹼造成的食道腐蝕,傷口結疤癒合導致狹窄;或魚刺骨頭等異物傷害產生的結疤,都可能發生吞嚥困難症狀。
 
至於神經肌肉功能異常引起的吞嚥困難,包括腦中風患者易嗆到,導致吸入性肺炎;或帕金森氏症、食道弛緩不能(又稱為食道失弛症)、口水分泌減少(如自體免疫疾病攻擊唾液腺,或鼻咽癌接受電療者)也會導致吞嚥困難。
 

診斷吞嚥困難  須先排除結構因素

許多原因都會引起吞嚥困難,治療前應先透過胃鏡或上消化道攝影等,進行鑑別診斷,首要在排除結構性因素。
 
胃鏡通常是醫師最常使用的診斷工具,因胃鏡檢查容易、方便,能檢查口腔、咽喉、食道、胃及十二指腸是否有腫瘤、狹窄或阻塞等情形。基本上,胃鏡檢查若發現疑似癌症的病灶,例如不規則的隆起表面,醫師必須先做切片,送病理化驗,確認診斷。接著透過電腦斷層掃描(CT)或正子攝影檢查(PET),了解癌細胞是否出現轉移擴散,再做癌症分期;接著進行一連串的電療、放療、手術開刀等治療。
 
不過,檢查過程中,若胃鏡因口咽或食道嚴重狹窄而無法順利通過,可改用管徑較小的胃鏡,通過狹窄處,繼續發掘「隧道內」是否有其他阻塞或結疤組織,找出吞嚥困難原因。
 
如果胃鏡檢查一切正常,並排除癌症,通常會建議做上消化道攝影,了解食道整體的樣貌與形狀。
 
一般而言,接受上消化道攝影前,民眾必須喝鋇劑顯影劑,並配合X光攝影,這種方法可發現患者的食道是否管徑狹窄,或食道周圍有無其他器官組織或腫瘤壓迫。相較於胃鏡只能檢查隧道內的情形,屬於「見樹不見林」;上消化道攝影能檢視食道整體形狀與周圍情形,兩種檢查方式各有優缺點,可提供醫師做鑑別診斷。
 
一旦排除結構性因素,依舊無法改善吞嚥困難症狀,須考慮可能是自主神經問題或心因性因素所致。
 

食道弛緩、蠕動不佳  食物大塞車 

除了帕金森氏症與腦中風會引起自主神經失調,造成吞嚥困難,另一個容易輕忽、不易診斷出來的疾病就是食道弛緩不能。食道弛緩不能的患者因食道無法有效蠕動,括約肌無法放鬆,導致食物卡住塞車。透過上消化道攝影可發現,食道與胃交界處的形狀有如「鳥嘴」般變細,其上的食道會被撐大至5、6公分以上。
 
除了透過上消化道攝影檢查外,食道弛緩不能患者必須進行食道壓力檢測來確定診斷,一方面了解食道蠕動功能,另一方面則是了解下食道括約肌之壓力及放鬆情形。
 
值得注意的是,胃鏡檢查不一定能發現食道弛緩不能疾病,主要是因它的黏膜表面平滑,所以胃鏡下的食道外觀與正常黏膜無異。
 
不過,食道弛緩不能並不常見,根據國外統計,盛行率約萬分之一,發生率僅十萬分之一,它的病程緩慢、逐漸惡化,並不會將食道「卡死」,部分民眾仍可改喝流質食物,或採取灌水、上下跳動等方式,透過重力將食物「推」至胃部,因此患者體重不見得下降。
 

檢查結果正常   需懷疑心因性因素 

如果已透過病史詢問,配合胃鏡、上消化道攝影、食道壓力檢測、內視鏡超音波等檢查,報告結果一切正常,但吞嚥困難仍無法改善、疾病還是無法確診者,這時就得懷疑是心因性因素所致。
 
部分民眾有吃完東西催吐習慣,一旦胃用力會導致賁門黏膜裂傷、胃酸逆流,造成食道受傷。此外,辛辣刺激性食物若不忌口,酒精飲料喝太多,酒醉嘔吐、造成賁門裂傷出血,長期下來也會造成吞嚥困難。
 

多元治療吞嚥困難 

許多原因都可能導致吞嚥困難,所以通常醫師治療上須先找到致病原因,才能進行後續治療計畫。
 
若胃鏡檢查發現罹癌,患者應接受癌症相關治療,包括手術切除、化療及電療等。如果是食道弛緩不能問題,建議治療以手術、氣球擴張術及保守藥物治療為主。
 
藥物治療包括鈣離子阻斷劑、含硝酸鹽類藥物等,使食道下的括約肌放鬆,效果通常不佳。最常使用的治療方法以氣球擴張術及外科手術治療為主。氣球擴張術是在內視鏡觀察及X光導引下,透過氣球撐開下食道的括約肌,以達到放鬆效果;因不須開刀,沒有傷口,患者復原快。至於外科手術治療,包括傳統或內視鏡手術的方式,替患者把下括約肌的肌肉直接切開,達到放鬆,治療效果顯著,根據統計,10年的成功率約八成至八成五左右,較氣球擴張術持久。 
 
民眾該選擇何種治療方式?基本上,食道弛緩不能有兩個好發族群,分別是20至40歲年輕人,及50至60歲的中壯年。由於年輕人的食道肌肉較厚、彈性佳,氣球擴張較易復發,因此手術效果較好,可一勞永逸解決吞嚥困難的困擾。至於中壯年民眾的食道肌肉彈性不如年輕人,食道被撐開後較不易復原,所以氣球擴張效果不錯。
 
另外,醫學美容常用來除皺的肉毒桿菌,也可治療食道弛緩不能,透過注射使食道下括約肌麻痺,達到放鬆目的。但肉毒桿菌效果有效,一般約三至六個月就得重新注射。
 

注意重大警訊  平時保養食道 

改善吞嚥困難症狀應對症下藥,尤其是食道癌或下咽喉癌等重大疾病,必須早期發現、早期治療。一旦民眾出現體重減輕、貧血虛弱、吐血、一吃就吐、解黑便等情形,有可能是腫瘤出血所致,必須立即就醫。
 
吞嚥困難會影響生活品質,民眾要想保護食道、咽喉,進而預防食道癌及下咽喉癌,平時應減少吃刺激性的食物,勿抽菸喝酒及嚼檳榔,避免吃太燙的食物。否則一旦吞嚥困難,望美食興嘆,人生似乎就少了許多滋味。
 

◎吞嚥困難,5大飲食原則

  1. 謹守細嚼慢嚥
  2. 飲食定性定量
  3. 減少食用醃製食物
  4. 避免化學物質刺激
  5. 多吃新鮮的蔬菜水果
 
Q&A〕
Q:吞東西有卡住的感覺,是不是食道弛緩不能?
A:不一定,食道弛緩不能的發生率極低,國內約十萬分之一,因此若出現吞嚥困難症狀,應先排除其他常見的疾病。常見的包括胃食道逆流所造成的食道或咽喉發炎,或是本身長期抽菸,因此刺激喉嚨等因素引起。另外,可能也要懷疑是否發生良性食道腫瘤(如平滑肌瘤)或惡性的食道癌等疾病。由於食道兩側的位置,恰巧是甲狀腺,如果有甲狀腺腫瘤,也可能會壓迫食道。有些人,食道上方括約肌不易放鬆,就會覺得吞東西有異物感、不好吞嚥;此外,有些精神容易焦慮、緊張的人,也會有吞嚥不順的困擾。 
 
如果做過胃鏡等檢查,已排除上述因素,再來考慮食道弛緩不能的可能性。若確實有食道弛緩不能的疑慮,可進行食道壓力檢測,測量食道下括約肌的壓力高低及食道的蠕動功能,以達到正確診斷。 
 
不過,當出現吞嚥困難,尤其是出現體重減輕、貧血、吐血、解黑便等情形,有可能是腫瘤出血的重大警訊,應立即就醫。 
 
若感冒或不小心食用太燙食物後,出現吞嚥困難症狀者,一般可先觀察一至二週,若症狀仍未改善再就醫。
 
Q:食道弛緩不能會不會容易變成食道癌?
A:食道弛緩不能相較於正常人,其罹患食道癌風險是一般人的30倍,推測可能是食道下括約肌無法放鬆,東西無法進入胃部,食物有一段時間與食道黏膜密切接觸,產生的有毒物質或化學物質對身體造成傷害或癌化。 
由於食道癌在早期常無明顯的症狀可預警,因此若已知有食道弛緩不能,最好提高警覺,每一至兩年定期做一次胃鏡檢查。如果本身有抽菸、喝酒、吃檳榔,這些危險因子本來就會增加食道癌的風險,更應該特別當心,最好戒除這些不良習慣。
 
Q:吞口水容易嗆到,是不是表示有長東西或中風?
A:吞嚥是一種完美的協調動作,如果吞口水常嗆到,應考慮是否為自主神經控制不佳,或有明顯腫瘤等問題,須進一步檢查才能確診。通常吞口水易嗆到不見得是中風或腫瘤引起,有些人天生的自主神經較差,本來就容易嗆到,就像有些人較不會吞藥丸。 
 
不過,民眾若原本不會嗆到,現在卻容易嗆到,當習慣出現變化,從正常變成不正常者,就該做診斷確認。
 
Q:喉嚨有異物感是不是長腫瘤?
A:不一定。腫瘤只是其中一種原因,但台灣有些人是抽菸引起的慢性咽喉炎,也會造成喉嚨異物感。此外,胃食道逆流患者的典型症狀為火燒心,不過,它的非典型表現其實包括喉嚨有異物感、氣喘、咳嗽等,必須接受進一步胃鏡或24小時食道酸鹼測定檢查才能確診。
 
 

表:常見引起吞嚥困難的原因

結構性因素
神經肌肉功能異常
1. 惡性腫瘤如食道癌、下咽癌
1. 腦中風。
2. 良性腫瘤如食道平滑肌瘤
2. 帕金森氏症。
3. 強酸強鹼腐蝕,傷口結疤狹窄。
3. 食道弛緩不能
4. 甲狀腺腫瘤、橫膈腔腫瘤壓迫食道。
4. 口水分泌減少:如自體免疫疾病或鼻咽癌接受電療者。
 
 

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