第50期
出刊日:2010-04-15
返回上一層膽管異常擴張 當心膽管癌上身
七十幾歲的黃阿嬤是個典型家庭主婦,上了年紀後,家事全交由媳婦接手,日子過得還算悠閒。一年多前,她總覺得肚子悶痛,皮膚也變得泛黃,不見血色,兒子擔心她健康可能出問題,連哄帶騙地陪她就醫。
諮詢/梁嘉德 (台大醫院內科部肝膽腸胃科主治醫師)
撰稿/金紫學
抽血檢查顯示,黃阿嬤的肝功能指數及黃疸指數均偏高,膽道酵素也呈現異常。進一步的腹部超音波檢查,則在她的肝門附近發現一顆直徑約3、4公分的腫瘤,且肝內膽管也有異常擴張現象,懷疑她可能罹患膽管癌。
為了確診,醫師隨即安排癌症篩檢,檢測出CA19-9這個腫瘤標記的指數高達200~300 IU/ml,已高出37以下的正常值一大截。
加上接下來做的核磁共振掃描 (MRI)檢查,也清楚看出肝門附近長了一顆腫瘤,當下確診她罹患膽管癌。
肝內膽管癌 診斷不易
一般來說膽管癌少見於年輕病患,被確診的患者大都是六、七十歲以上老人。顧名思義,膽管癌是一種從膽管上皮細胞長出來的惡性腫瘤。膽管分布在肝臟內部,呈樹枝狀,再經總膽管延伸到肝臟外面, 連接膽囊,並和腸道相接,只要在任何一段膽管出現的惡性腫瘤,都稱為膽管癌。根據統計,出現在肝門或總膽管附近的膽管癌,幾佔一半以上,出現在肝臟裡面或邊緣的約佔四分之一,其餘則分散其他部位。
大部分出現在肝臟裡面的膽管癌,症狀不明顯,有時只出現右上側腹痛,或噁心、食慾不振及體重減輕等不特定症狀,不太容易及早發現,只有出現在肝門或總膽管附近的膽管癌,才會因為膽管阻塞造成以皮膚癢、黃疸、眼睛泛黃及小便呈茶褐色等症狀呈現,也而比較容易被診斷出來。
發生率低 非遺傳性疾病
膽管癌並不是常見的惡性腫瘤,在肝臟腫瘤中,膽管癌佔不到十分之一,若擴大到所有惡性腫瘤,也只佔1~3%而已,且沒有明顯的性別差異,男女各半。臨床統計顯示,膽管癌沒有明顯的家族史,就算家人有人罹患,其他成員也不見得就容易發病。
就因為發生率不高,沒有明顯的家族史,加上膽管癌臨床症狀又不明確,因此醫界普遍認為沒必要大規模篩檢,除非已出現黃疸,才應透過血液及腹部超音波等檢查來確診,再決定後續的治療方向。
外科手術 治療首選
一旦確診為膽管癌,外科手術為優先選擇,醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。但外科手術常面臨兩難,主要是長在肝門或總膽管附近的膽管癌,雖常以黃疸為臨床症狀,容易及早診斷出來,但因附近的血管及神經相當多,手術難度很高;相反的,長在肝臟裡面的膽管癌雖較容易手術切除,卻因症狀不明顯,往往到了末期才被診斷出來,預後不佳。
由於其他方式的治療,例如化學治療、放射線治療及經動脈血管栓塞治療的效果並不好,因此, 外科手術仍為治療膽管癌的首要選項。
腫瘤位置 影響存活率
儘管外科手術是大多數膽管癌患者的唯一希望所繫,但治療成效並不突出,令人洩氣。如果膽管癌長在肝臟裡面,且只長一顆,外科手術的5年存活率,只有25~33%;如果腫瘤長在肝門或總膽管附近,外科手術的5年存活率更低,只剩10~15%,相當不理想。
雖然療效不佳,只要確診為膽管癌,醫師還是會建議患者進開刀房,因為若不開刀切除腫瘤的話,患者通常只能再活半年至一年左右,結果更糟。黃阿嬤的運氣很好,經外科手術切除部分肝臟、肝門及腫瘤,再把總膽管重建接回肝臟內的肝內膽管後,仍能維持膽汁正常排出,術後至今一年多來,也都還沒復發過。
瞭解致病機轉 才能防範未然
然而,並不是所有膽管癌患者都如此好運,在外科手術療效常不如預期的大前提下,有人開始思考一種可能性:是否應積極從疾病預防著手,不讓膽管癌有可乘之機?理論確是如此,但事實卻完全是另回事,這是因為我們至今仍不太清楚膽管癌的致病機轉,當然就不怎麼曉得該如何防範。
還算幸運的是,從諸多臨床經驗得知,膽管癌和某些疾病還是有某種程度的關聯,比如罹患發炎性腸炎、原發性硬化性膽管炎、肝內膽管結石或先天性膽管結構異常的患者,同時罹患膽管癌的機率較高,這些患者若能定期接受篩檢,應可及早檢出膽管癌,及早治療。
高危險群 應定期接受篩檢
除了這些高危險族群外,研究顯示致癌化學物質也會增加膽管癌的罹患率,至於東方人常見的肝吸蟲感染,遭感染病灶容易卡在膽管裡面,可能會導致膽管癌,同樣要小心。不過,近年來國人普遍有正確的飲食觀念,極少生吃淡水魚,因肝吸蟲感染而引發膽管癌的個案已少之又少。
不管如何,只要被確診是膽管癌的高危險群,比如出現發炎性腸炎、原發性硬化性膽管炎或肝內膽管結石等患者,最好半年至一年就應到醫院接受檢查。除血液檢查及腹部超音波檢查外,也不妨再做CA19-9的腫瘤標記檢查。至於血液檢查的內容,則應包括肝臟指數、黃疸指數及鹼性磷酸酶等項的測定。
一般說來,經上述檢測並高度懷疑可能已罹患膽管癌的患者,醫師通常還會進一步 安排電腦斷層掃描(CT) 、核磁共振掃描(MRI)或膽道內視鏡等影像學檢查,如果仍然無法確定診斷,便會進一步做腫瘤組織切片檢查來確定診斷。因為這是目前最準確的方式。
無膽之人 飲食應清淡
膽管長出惡性腫瘤,固然讓人心煩,但膽管也非完全無用之物,它負責將肝臟製造的膽汁輸送到膽囊貯存。當我們吃東西時,吃下肚的食物會刺激膽囊收縮,進而把膽汁排放到腸道來協助消化。
一個成人每天分泌的膽汁,少則400cc,多則800~900cc,即使把膽囊切除,肝臟還是會繼續把膽汁製造出來,只是沒地方貯存而已,這時候若暴飲暴食,或吃太油膩的食物,膽汁無法一下子流進腸道,就容易因消化不良而出現腹瀉等不適情形。
膽管癌手術,也常同時將膽囊一併切除,因此,醫師通常會建議這些「無膽之人」,飲食儘可能清淡,最好別吃些油膩的食物,免得雖滿足了口腹之慾,卻苦了腸胃及肛門,成天跑洗手間,影響生活品質。
Q:膽管長出的腫瘤,都是惡性的嗎?
A:這倒不見得,但比率不低就是了。從臨床統計上不難發現,膽管所長出的腫瘤,極少是良性組織,至於惡性的比率,則高達9成以上,因此只要被檢出膽管長有腫瘤,就要有正面迎戰的心理準備。
Q:經外科手術切除膽管癌後,是不是就巳遠離膽管癌的威脅?
A:有這種想法的人,最好早早打消這種念頭,因為就算把腫瘤切除乾淨,膽管還在,還是有可能從裡面再長出腫瘤來。