第49期
出刊日:2010-01-15
返回上一層健保放寬B、C肝用藥給付 完整治療有助提升有效率
在台灣消化系醫學界以及本會努力爭取下,衛生署健康保險局終於從善如流,自2009年11月起擴大B型及C型肝炎治療給付範圍,讓病友們不至於因為經濟緣故,而喪失接受完整治療的機會。
諮詢/高嘉宏(台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院臨床醫學研究所教授兼所長)
撰稿/魯惠雲、盛竹玲
「希望經由完整的治療,讓B、C型肝炎患者都有機會快樂做阿公、阿嬤!」健保局副總經理李丞華教授2009年8月參加本會15周年慶時,承諾將依本會的建議大幅放寬慢性B、C型肝炎的健保給付限制,而這項好消息也旋即在年底前付諸實現。
台灣目前約有300萬名B型肝炎帶原者,感染C型肝炎者也有30至60萬人,B肝與C肝病毒感染已被證實與肝硬化、肝癌有關,其中慢性C肝有3成未來可能演變為肝硬化,每年約有5%的機率可能進一步惡化為肝癌。國內每年肝癌死亡人數高達7000多人,肝硬化也有4000人,「肝病」儼然成為全民公敵,是極待政府與民間投注資源,合力消除的國病。
過去健保局於慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫中,提供的治療給付標準與國際醫療趨勢存有不小落差,以致部分患者在健保提供的治療療程結束後,病毒活性還是很強,停藥後復發機率高達7成以上。
病毒量可取代肝穿刺
以往B型或C型肝炎病患要獲得健保藥物給付,需先做肝穿刺,利用組織學染色檢查了解是否有核心抗原存在,如果核心抗原染色呈陽性,則表示病毒還在複製。但肝穿刺畢竟有侵入性,以致病人裹足不前,約有1/3原本符合治療條件的患者因此喪失掉治療的機會。
新修訂的給付辦法,同意開放各醫院可利用病毒量檢測結果,來做為B型或C型肝炎患者開始接受治療的判定標準。例如:B肝e抗原陽性患者(HBeAg (+)),若病毒量達20,000 IU/mL或100,000copies/mL以上,B肝e抗原陰性患者(HBeAg (-))病毒量達2,000 IU/mL或10,000copies/mL以上,肝功能ALT上升超過正常值2倍,即符合治療標準。而一旦開始用藥。B肝患者每半年可再抽血檢驗1次病毒量,一方面掌握治療反應,一方面也可以監測有無抗藥性產生。
至於C型肝炎患者,除了治療前的病毒量檢測判定外,治療1個月後需做病毒學檢測以判定有無快速病毒學反應,若病毒檢測不到則治療結束時和停藥半年後再行檢驗病毒量即可;如果病毒還在,則治療滿3個月後可再做病毒量檢測,判定有無早期病毒學反應,若有反應則在治療結束時及停藥後半年再各做1次,整個療程合理使用檢驗病毒量次數約4至5次。
這項檢驗技術的開放,是台灣肝炎治療史上極大的突破。而如果患者就醫所在的醫療院所無法提供病毒量檢測,則還是可以選擇做肝穿刺,以核心抗原的有無來做為治療起始的判定標準。
B肝藥物給付調整
在藥物給付方面,新標準也大幅延長B肝藥物的給付期限,未來患者若能按照醫囑確實用藥,則根據過去的研究成果推算,平均復發率約可減少到1成左右。主要調整重點如下:
● 口服抗病毒藥物療程由過去僅給付18個月,延長至36個月,而如果e抗原陽性患者治療到第36個月時才出現e抗原血清轉換,則可以治療到48個月。目前已知e抗原血清轉換後再多加6至12月的鞏固治療,可以有效減少復發機會。
● 新增B肝患者接受癌症化學療法,經照會消化系專科醫師同意後,可於化學治療前1週開始使用B肝治療藥物,一直到化學治療結束後6個月,以預防B型肝炎發作。
● 經使用第1線口服抗病毒藥物出現抗藥性時,「合併救援治療」原來只給付第2線藥物單一治療,新規定則同意給付原來的第1線用藥,再加上第2線用藥治療2年,或再使用干擾素治療1年。例如:原來使用干安能者,若發生抗藥性,則可以給付干安能加干適能治療2年。
● 以往B型肝炎再治療侷限於只能用干擾素,現只要符合治療條件,則還是可以按病情需求,選擇使用第1線藥物,如干擾素、干安能、貝樂克及喜必福等。
C肝藥物給付調整
C型肝炎的給付條件,有別於過去給付16週至24週的固定療程作法,調整為依照病人治療期間的病毒學反應,來決定整個的治療療程,最長可到48週。且第1次接受24週治療後復發者,可以給予第2次治療的機會。
● C型肝炎患者治療滿4週時檢測病毒是否消失(即快速病毒學反應,RVR),若有RVR,不管病人本身的病毒屬於何種基因型,通常治療半年即足夠,新規定針對這群患者給予最多24週的藥物治療給付。
● 如果患者在治療滿4週時沒有RVR反應,但治療12週時抽血檢測有EVR(早期病毒學反應),則健保給予48週藥物治療,平均治療有效率約可達7成。
● 至於治療12週仍未達「早期病毒學反應」者,則健保藥物給付期限以16週為限。這部分主要是考量這類患者繼續用藥的有效機會不到3%,但藥物副作用較大,所以健保局最後決議患者應先停藥,等待未來有更好的藥物上市,再做調整。
● C型肝炎再治療部分,如果患者以前曾使用健保藥物治療半年,治療結束時檢驗已無病毒,但停藥後肝功能又異常升高,肝炎病毒量又再增加,這些患者可再做第2次治療。
健保慢性B、C型肝炎給付條件放寬後,預計有上萬名慢性B型肝炎患者受惠,平均每位病患1年可省下近5萬元的藥費;而C型肝炎約有5千人受惠,每位病患1個療程(24週)可省下約14萬的藥費。在景氣低迷期間,這項調整宛如及時雨,讓廣大的肝炎病友得以受惠。