好心肝會刊肝病資訊

第48期

出刊日:2009-10-15

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注射過B肝疫苗 11歲兒童為何罹肝癌?

2009年7月一則國小學童罹患肝癌的新聞讓許多家長緊張,不少家長開始擔心孩子打的B肝疫苗到底有沒有效?為何以B肝防治聞名國際的台灣,竟出現了這樣的情形?是冰山一角的警訊,抑或只是偶發的特殊案例呢?

諮詢/倪衍玄(台大醫院小兒部副主任、台大醫學院小兒科教授)
撰稿/伍蓉

11歲的明嘉(化名),向來是健康寶寶,沒想到卻在一次嚴重的上吐下瀉就醫時赫然發現,已罹患肝癌且屬末期;傷心的媽媽不解,孩子明明依規定接種時程,乖乖完成3劑B型肝炎疫苗注射,為何仍然感染B型肝炎?最終還是難逃肝癌的魔掌?

B肝疫苗政策 開全球之先

台灣自1984年開始為新生兒施打B型肝炎疫苗,是全球第一個全面施打B肝疫苗的國家,根據統計,1984年以前出生的人口中,B肝帶原率高達15%,而長期追蹤研究發現,1984年以後出生的人,因B肝疫苗全面接種,B肝帶原率大幅下降至1%以下,顯示B肝疫苗的接種確有其效益;由於B型肝炎病毒帶原者,有較高比例走向肝硬化、肝癌的不歸路,B肝疫苗從預防B型肝炎病毒感染著手,也讓兒童罹肝癌的風險明顯降低,台灣接種經驗證實,B肝疫苗全面接種,兒童肝癌發生率從1984年以前的10萬分之0.54降低至10萬分之0.13,這也是全球第一個防癌疫苗成功的實例。

既然B型肝炎疫苗接種如此成功,為何仍有兒童打了疫苗卻無效?其中包括了個人因素和疫苗的限制。根據台大張美惠教授蒐集1984至1999年間33例兒童肝癌病例,分析打了B肝疫苗卻未產生保護力的病童資料發現,這些病童的媽媽大多數是B肝帶原者,這群高危險群媽媽很可能在生產過程中,因新生兒直接接觸大量帶有病毒的血液,造成垂直感染,甚至有科學家懷疑,B肝帶原的媽媽可能在懷孕過程中就把病毒傳染給腹中胎兒。

母親病毒活躍 寶寶較易接種失敗

根據統計,若依現行的疫苗接種政策,如果母親屬B肝帶原者,且病毒量極高、或病毒處活躍期(e抗原陽性),這些高危險群媽媽生下的孩子,由於已先接觸B肝病毒或遭到感染,大約有5%至10%接種B肝疫苗可能失敗,即打了疫苗卻仍然變成B肝帶原;另外,接受器官移植、洗腎、化療等重症患者或感染愛滋病毒的孩子,因免疫系統不全,也可能打了疫苗後,免疫系統失靈,沒有產生反應,使得接種無效。另有極少數人因帶有特殊的HLA(人類白血球抗原)基因型,也可能對疫苗不產生任何反應。

接種B肝疫苗 非終生有效

疫苗本身亦非百分之百有效,累積多年施打B肝疫苗經驗發現,疫苗接種有效率約高達96%至97%,即僅有少數正常人打了疫苗未如預期產生抗體;目前接種的B肝疫苗屬基因工程疫苗,即取B型肝炎病毒片段,讓人體產生保護性抗體,若日後病毒進入人體後,由於免疫系統已可辨識病毒,即會對病毒發動攻擊,讓人不至於遭到感染,這就是抗體的作用。

B肝疫苗並非終生有效,由於B肝疫苗半衰期約10年,意即B肝疫苗接種10年後,約半數接種者體內已測不到抗體,但是,沒有抗體是否意味B肝疫苗保護力已消失?

抗體消失 仍可能有防護力

B肝疫苗抗體可能隨著年紀增長而遞減,甚至低到測不到的地步,但檢測無抗體未必等同喪失保護力。另外,由於B肝疫苗接種讓人體免疫系統對肝炎病毒產生記憶,這種記憶很容易再被喚醒,研究發現,若對B肝抗體已消失的人補接種1劑B肝疫苗,大多數接種者體內抗體效價立即升高,顯示免疫系統對病毒記憶仍在,抗體消失的人未必等同於一張白紙,多數人並未對B肝病毒完全失去免疫力。

根據台大長期追蹤1984年以後首批接種B肝疫苗的世代族群即發現,20至30歲人口中,僅3至4成測得到B肝抗體,不過,進一步比對衛生署疾病管制局急性B型肝炎通報病例,自2001至2005年20歲以下通報個案十分罕見,顯示並未隨抗體消失而造成B肝病例增加。

高危險B肝產婦 新生兒接種失敗率約1成

相較於一般人3%至4%接種失敗率,B肝帶原、e抗原陽性,體內病毒量偏高媽媽產下的新生兒接種失敗率達10%,因此,不少B肝帶原媽媽認為,若採剖腹產或不直接餵母乳,是否能降低新生兒感染率及B肝疫苗接種失敗率?醫學界認為,以剖腹產取代在產程中接觸大量母體血液的自然產,對於減少新生兒B肝垂直感染可能有幫助,但是仍未獲致定論;而B肝帶原媽媽為降低新生兒感染率拒絕哺乳則大可不必。研究發現,乳汁中所含的病毒量僅是血清的100萬分之1,而且B肝病毒並非經口傳染,再加上嬰兒出生即打疫苗,B肝帶原媽媽可安心授乳。

如果B肝疫苗抗體可能隨時間消逝遞減,兒童是否需全面檢測抗體,以便找出接種失敗者追加疫苗,把B肝防護漏洞補起來?針對B肝疫苗的保護效力及抗體反應,疾管局及醫界已持續監測追蹤超過20年,根據衛生署肝炎防治委員會暨預防接種諮詢委員會的專家研議,目前認為僅限B肝帶原、e抗原陽性等高危險媽媽所生的小孩,由於接種失敗率較高,有必要檢測B肝帶原者產下的小孩是否產生抗體,以追蹤下一代是否帶原,避免影響肝功能,甚至演變成肝癌。

一般學童 無須全面追加疫苗

若檢測發現,打完3劑B肝疫苗未產生抗體,針對高危險媽媽所生的小孩,醫師建議再追加1劑,待1個月後抽血檢測抗體是否產生;如果補接種1劑後仍未產生抗體,則建議依疾管局接種時程,再重打一輪共3劑疫苗,以確保抗體順利產生。

另一方面,接種B肝疫苗形成的免疫力,雖可能因時間愈久抗體效價降低到無法檢出程度,但細胞免疫力並未消失,國內專家認為,曾經接受完整3劑B肝疫苗注射,數年後若檢驗其表面抗體為陰性,除特定高危險群外,現階段並不建議一般人全面再補追加1劑疫苗。

兒童肝癌9成5與B肝有關

由於台灣地區兒童肝癌幾乎與和B型肝炎感染相關,B肝疫苗接種成效直接影響兒童肝癌防治,雖然兒童肝癌發生率已大幅減少3/4,但仍有少數病童躲不過肝癌。因此,一旦發現兒童感染B型肝炎,後續追蹤十分重要,為了早期偵測肝功能、預防肝癌發生,目前對兒童B肝帶原者的追蹤策略和成人相同,帶原兒童應每半年至1年接受1次抽血檢查,檢測肝功能是否正常、胎兒蛋白是否偏高,以及腹部超音波檢查,即早偵測肝硬化、肝癌的發生。

兒童肝癌症狀和成人相似,包括腹脹、腸胃不適、腹部摸到硬塊、食欲不振、易倦怠等;腫瘤能否早期切除,與肝癌預後有絕對關係,可惜兒童肝癌多半發現較晚,多屬較末期的大型肝癌,存活率偏低,根據台大統計,兒童肝癌5年存活率僅10%,存活率低於成人肝癌。

兒童肝癌治療除了外科手術切除外,當腫瘤太大無法切除時,必須經過3至6次化學治療,化學藥物治療包括經由靜脈注射或口服給藥,或由肝動脈注入以增加癌細胞附近的抗癌藥物濃度,加強藥效,另外,栓塞治療則是將特殊的血管栓塞劑直接注射進入供給腫瘤營養的一條或多條肝動脈,以阻斷癌細胞附近的血管供應,使腫瘤無法得到養分而壞死,達到減緩腫瘤生長的目的。待化療或放射線治療奏效,肝腫瘤縮小後才能施行肝葉切除術,由於肝臟具再生功能,若手術成功,肝臟仍可再生回復至原來大小。

在某些情況下,也可以考慮肝臟移植,把有腫瘤的肝臟移除,植入健康的新肝,但這種方法毋庸置疑有相當的困難度及肝癌再發的風險。

B肝媽媽所生的小孩抗體檢測時程及追蹤方式:

出生後12至18個月抽血檢測是否產生B肝抗體或帶原

a.有抗體無抗原:表示體內已有B肝抗體保護力。

b.無抗體無抗原:需至兒科肝膽專科門診追蹤。追加1劑B肝疫苗,若仍未產生抗體,再打3劑。

c.無抗體有抗原:表示已成為B肝患者,須定期每半年至1年做完整肝臟檢查,包括抽血及腹部超音波。

註: 母親非B肝帶原者,則不建議其小孩按此流程抽血檢測。

接種B肝疫苗數年後抗體消失了,怎麼辦?

依據衛生署疾病管制局訂的B肝疫苗接種時程,新生兒在出生24小時內、1個月及6個月大時接種B肝疫苗,3劑接種完成後約97%可產生抗體,僅少數人無法產生抗體。

除了B肝帶原媽媽產下的小孩應追蹤,未產生抗體者需補打1劑外,目前根據世界衛生組織、兒科醫學會及疾管局建議,接受器官移植、化療患者、洗腎族群、免疫不全患者、接受血液製劑治療者、同住者或性伴侶為B肝帶原者、身心發展遲緩機構住民或工作者以及可能接觸血液之醫療衛生工作者等高危險群,最好在成年後補接種1劑B肝疫苗,1個月之後再檢測表面抗體產生與否,倘若仍無抗體產生,建議繼續完成完整3劑B肝疫苗注射。

如果父母對孩子測不到抗體還是不放心,疾管局建議可補打1劑B肝疫苗,喚醒免疫系統沈睡的記憶,1個月後再抽血檢驗,如果抗體仍為陰性,最好找醫學中心的內科或小兒科之消化科、感染科等專科醫師諮詢,重新再接種3劑疫苗。

【Q&A】

Q.出生就感染B型肝炎者,是否比成年後才感染B肝者易得肝癌?

A.醫學界發現,媽媽如果是e抗原陽性的帶原者,新生兒感染B型肝炎,9成以上會變成B型肝炎帶原者,可能慢慢走上肝炎、肝硬化、肝癌三部曲;但是,成年人感染B型肝炎,僅5%成為帶原者,因此,一旦兒童感染B型肝炎,後續追蹤十分重要。對兒童B肝帶原者,每半年接受1次抽血檢查,檢測肝功能是否正常、胎兒蛋白是否偏高,以及腹部超音波檢查,即早偵測肝硬化、肝癌的發生。

Q.B肝疫苗注射後產生抗體,是否就不會得肝癌?

A.B肝疫苗注射後,一旦產生抗體,即對B型肝炎病毒有抵抗力,不會感染B肝,雖然國內7成以上的肝癌患者和B型肝炎病毒相關,但是,肝癌病因仍有其他,例如C型肝炎病毒感染,仍可能出現肝炎、肝硬化及肝癌病變,並不能保證打過B肝疫苗、有B肝抗體者,就一定不會罹患肝癌。

Q.B肝疫苗可以和其他疫苗一起打嗎?一起打會影響疫苗效價?影響抗體產生嗎?

A.台灣新生兒全面接種B肝疫苗已超過20年,並未發現B肝疫苗與其他疫苗合併接種可能影響疫苗效價或抗體產生的問題。新生兒出生24小時內打第1劑B肝疫苗,第1劑B肝通常和卡介苗同時接種,第2、3劑B肝疫苗則可能和5合1疫苗同時接種,至今未發現任何因合併接種產生交互作用的案例,因此,家長應該可以放心。新上市的6合1疫苗便是將5合1疫苗與B肝疫苗合成1針,也有其便利性。

Q.B肝疫苗效價是否需提升?目前醫學界對疫苗效價及抗體提升,有哪些研究方向?

A.目前接種的B肝疫苗是基因工程疫苗,取B肝病毒的表面抗原片段,接種有效率為96%至97%,為提升疫苗接種率,以色列嚐試增加B肝病毒前表面抗原,發現可使疫苗有效率提升到98%;另外,B肝DNA疫苗也是研究方向,將病毒DNA注入人體,可使接種有效率提高到98%至99%。

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