第46期
出刊日:2009-04-15
返回上一層健保慢性B肝治療 與世界醫療趨勢有落差
全民健保提供的慢性B型肝炎口服藥物治療,陸續嘉惠了4萬多名病友,讓他們有機會踏出腳步去追尋彩色人生。然而8成左右的患者完成健保療程後尚未能痊癒,在景氣寒冬中,他們該何去何從?還有眾多有治療需要,但經濟困頓且又被健保排拒在外的B肝病友,也同樣地陷入困境。
諮詢/林憲宏(新店慈濟醫院腸胃科主任主治醫師、慈濟大學醫學系副教授)
李壽東(陽明醫學大學內科教授、台北榮總副院長)
高嘉宏(台大醫院肝炎研究中心主任、台大醫學院臨床醫學研究所特聘教授)
撰稿/盛竹玲、魯惠雲
「健保怎麼不幫忙幫到底呢?都治療一半了,難道就不管了嗎?」
「健保藥吃完了,而我目前待業中,不想花錢繼續治療,這樣會出問題嗎?」
「自費買藥要花不少錢,我可以先停一陣子,等經濟好轉再來請醫師開藥嗎?」
景氣寒冬中,醫療人員最不願看到的景況出現了──部分B型肝炎患者因為手頭拮據,面臨無法接受完整治療的窘境。最近本會0800-000-583免付費肝病諮詢專線陸續接獲不少病友的求助電話,大多是反應現行健保對慢性B型肝炎治療給付上的諸多限制,讓病人面臨了醫療障礙,特別是慢性B肝口服藥物給付1年半的療程限制,已使不少尚未達到理想治療成效、本身經濟條件又不好的患者們憂心忡忡。
B肝患者接受治療 可增加平均餘命
中央健保局從2003年開始針對慢性B型肝炎患者試辦治療計畫,陸續有4萬多人接受治療。根據台大醫院評估發現,這項政策的確有其成效,若將接受治療的B肝患者與沒有接受治療的患者做比較,可以發現前者的平均壽命增加了1年7個月;同時,平均每4人就有1人在1年半的療程後,達到治療目標,可以不需再服藥控制。
早年,健保局在推行這項免費治療計畫時,慢性B型肝炎治療的口服用藥僅有干安能等少數藥物,衡酌治療效果與抗藥性問題後,當時做成口服用藥給付以1年半為限的決定。不過,科技發展一日千里,B肝治療方法與用藥與時俱進,健保現行的給付標準已與國際醫界間的治療共識有所落差。
用藥1年半 多數患者仍難痊癒
根據2008年亞太肝病研究會治療共識,慢性B型肝炎病患的口服治療藥物用藥期限應依病情決定。而醫界現有的治療經驗顯示,e抗原陽性患者經為期1年半的口服藥物治療後,約3成5可達e抗原血清轉換的治療目標(e抗原消失、e抗體出現),而還不能痊癒的6成5患者,則需要較長時間的用藥。
至於e抗原陰性的患者,經1年半治療後,未能獲得控制的比例更高,這些患者需要延長治療到2至3年,甚至更久的時間,才有機會擺脫肝炎、肝硬化、肝癌的「肝病三部曲」威脅。
完整治療 可減少抗藥性發生
其次,部分B型肝炎患者在接受口服藥物治療後,可能產生抗藥性問題,對於這群患者,現行健保同意給予第2線用藥「干適能」延長治療2年。不過,新近的研究證實,對有抗藥性的患者,單單改用干適能治療可以達到的效果仍屬有限,最好能夠合併干安能治療,但目前健保對有抗藥性的患者,並未給予合併治療時干安能的藥費,所以患者也必須自掏腰包,才能繼續接受完整治療。
而依照現有的治療經驗,慢性B型肝炎患者接受口服藥物治療後一旦出現抗藥性,採多種藥物合併治療可能要使用到4至5年,才能達到理想的控制效果,如此換算下來,產生抗藥性的患者可能要自費治療2至3年,現有的B肝口服藥價格都不便宜,一個月的藥費至少3000多元,合併治療更可能單月就達到6000多元,對病患來說,長期下來是不小的負擔。
也因此,B肝患者的首次治療若能達到完整治療(如前述提及的2至3年或更久),治療過程中密切監測血中病毒量,以便及時換藥或加藥來避免抗藥性的產生,是非常重要的。
經濟因素 影響病人治療意願
影響患者用藥意願的考量原因,不外乎是藥物副作用、是否會產生抗藥性及經濟因素等問題。這一波金融海嘯來襲,不少患者受到衝擊,被迫休無薪假,相對地經濟因素便成為病友們沈重的考量。
不過,站在醫療的立場,建議患者在尚未達到治療效果前,最好不要擅自停藥,以免病情復發。以e抗原陽性患者為例,未達治療目標而停藥者,約有8成左右可能復發,一旦急性發作,本身若已肝硬化,則可能引起肝衰竭、甚至死亡。而e抗原陰性者若未達治療目標,復發率甚至可能達到9成。
要能有效控制病毒,依現有國際治療準則建議,如e抗原陽性患者要治療到e抗原血清轉換後,再經6至12個月的「鞏固治療」,使病毒控制在穩定範圍內,才適合停藥。
您有B肝帶原?需要治療嗎?
台灣有300萬名B肝帶原者,醫界研究推估之中約100萬人需要治療。但截至目前,參與健保試辦計畫的患者約4萬多人,相當於96%的患者迄今未能受惠。其中,有少部分病人是選擇自費醫療,但也有高達1/5的B肝帶原者從未做過檢驗,不知道自己帶原,而就算是獲知有B肝帶原的人,也有近半數未能定期追蹤檢查,因此也就不知道自己是否需要治療了。
如果您有B肝帶原,應該定期到醫院追蹤檢查,由胃腸肝膽專科醫師為您做專業的判斷;如果您還不知道自己有沒有帶原,那也要趕快到醫院抽血檢驗是否有B型肝炎病毒帶原。
病毒DNA檢驗 可取代部分肝穿刺
另一個值得注意的問題是,有將近1/3的慢性B肝求診患者因為不願做肝穿刺,而放棄接受健保用藥治療。其實,肝穿刺檢查不是確診的唯一方式,現有的病毒DNA檢驗也可以有效篩檢出需要治療的患者,但因早年病毒DNA檢驗試劑未經衛生署核准,故健保給付採用肝穿刺檢查結果(經由細胞學檢查了解是否有核心抗原存在,如果核心抗原染色呈陽性,則表示病毒還在複製)做標準。
此部分,健保局若能同意改以抽血檢驗便能獲知的病毒DNA指數做為B肝患者開始接受治療的判定標準(亞太治療共識為e抗原陽性者病毒量大於105copies/mL、e抗原陰性者大於104copies/mL即需治療),同時適度調整給付,相信將可大幅提高患者接受治療的意願。
帶原者ALT未達2倍 仍應留心
肝功能指數ALT(即GPT)是評量肝細胞變質及壞死的重要指數。現行健保對ALT值正常或在正常值1至2倍間的B肝帶原者,皆不給予治療給付;但亞太肝病研究會的治療共識為,40歲以下和ALT 值2倍以下的帶原者,可以不予治療,但要持續追蹤;至於40歲以上的帶原者,若e抗原陽性、病毒量大於105copies/Ml,或e抗原陰性、病毒量大於104copies/mL,則建議應做肝穿刺,若細胞學檢查發現有中度以上發炎或纖維化,則應接受治療。
此部分主要是考慮,包括台灣在內的亞洲地區,很多帶原者係出生時受到母體垂直感染所致,病毒在體內存在40多年,其間某段時間可能病毒量高,而有導致發炎、纖維化的可能,然而肝功能指數(ALT)是每3個月或半年才追蹤1次,可能形成檢驗結果上的遺漏,所以建議健保應該予以適度調整,讓肝細胞已受到實質傷害的患者,儘早接受治療。
而e抗原陰性的患者,現行健保規定不管肝功能指數如何,都必須做肝穿刺檢查確診,才能接受健保藥物治療。未來若能將病毒DNA檢測納入,則可減少肝穿刺的情形,也提高病人接受治療的意願。
肝硬化患者應長期用藥
另外,有些病人已有肝硬化,雖然肝功能正常(在代償狀態),但是若血中DNA仍高(>104copies/ml),則仍有急性發作的機會,而一旦發作,很有可能引發肝衰竭而一發不可收拾,也增加肝癌的風險。
長庚醫院廖運範院士領導的全球研究成果清楚證實:肝硬化病人服用抗病毒藥物可以減少肝硬化惡化。肝炎、肝硬化、肝癌三部曲已經走到第二部的肝硬化病人,正是最需要幫助而且效果最顯著的一群,而目前健保只給付肝衰竭的肝硬化病人(失代償),顯然不盡合理。
按照目前所有治療指引,都是建議肝硬化病人如果血中DNA量高時(大於104copies/ml),應長期用藥控制,並避免抗藥性的發生。
停藥後需定期回診
受經濟不景氣影響,醫院門診中陸續出現有些原本已自費接受治療,或是已用健保藥物治療1年半,因失業或休無薪假而打算暫停治療的B肝患者,要特別提醒這些患者,一旦停藥後,絕對不可掉以輕心,因停藥後3個月內是復發的高峰期,故要密切追蹤,最好每個月回診一次。
慢性B型肝炎 干擾素是另一治療選擇
除口服藥物外,慢性B型肝炎患者也可以選擇接受干擾素治療。干擾素治療的好處是療程固定,健保提供半年至1年的治療,治療後約可達到3成左右的控制率,但治療期間可能出現的副作用較多。若病人因經濟因素,無法接受口服藥物治療可能 需要自付後面療程的藥費,則療程固定的干擾素治療是可以考慮的另一選擇。
而已用口服藥治療的慢性B型肝炎患者,倘若接受健保治療後仍告失敗,且肝功能又異常增高,現階段,雖無法再使用健保口服藥物治療,但可以考慮改用健保提供的干擾素來接續治療。
本會結合社會愛心企業 為低收入戶慢性B型肝炎病友送暖
這波景氣低迷,對生活本已拮據的清寒慢性B型肝炎病友更是造成巨大衝擊,不少病友徘徊於生命十字路口憂心忡忡──在健保治療告一段落後,究竟要不要再自費完成後續療程呢?事實上,對這些清寒家庭來說,每個月數千元的藥費,無疑是相當沈重的一項負擔。
為了避免低收入戶病友因為經濟因素放棄或中斷治療,本會與諾華公司及時推出補助計畫,幫助病友克服沒錢買藥的窘境。限於資源有限,首波補助對象先鎖定於「低收入戶」病友,唯本會過往提供的諮詢服務中,我們也接觸到許多近貧病友反應正面臨相同的困境,亟待各界援助,因此,期待此次補助計畫能夠拋磚引玉,後續能有更多藥廠、企業界及社會善心人士一起共襄盛舉,集結社會愛心來關懷這群經濟弱勢病友。
您的愛心,可以幫助清寒肝苦人重拾彩色人生!也可以使他們的家庭免於走上破碎的悲劇!同時,我們也衷心期待健保局儘早調整給付,讓B肝病友可以獲得合宜的治療服務,進而有更多人得以免除肝癌威脅。
病友如有任何相關申請疑問,或欲下載申請表單,請上本會網站http://www.liver.org.tw查詢;或請撥打免付費保肝諮詢專線0800-000-583詢問。
低收入戶B型肝炎治療 喜必福溫馨補助試辦計畫
補助計畫一:
(一)補助對象:同時符合以下4個條件者,可免費補助喜必福藥物24個月。
1.具有低收入戶證明之患者。
2.不符合健保試辦計劃給付條件,但依據亞太肝病研究會治療共識(APASL guideline),需要使用抗病毒藥物治療的慢性B型肝炎患者。
3.由消化系專科醫師證明需使用喜必福藥物治療者(若非消化系專科醫師之病患需用喜必福治療時,需轉診給消化系專科醫師)。
4.此計畫僅提供新用藥病人,不予回溯。
(二)申請應具備文件:
<首次申請>
1.低收入戶證明
2.喜必福藥物補助申請書
3.參與藥物(喜必福)治療計畫證明單
4.使用藥物(喜必福)治療證明申請單
<第2至4次申請>
1.使用藥物治療證明申請單
補助計畫二:
(一)補助對象:同時符合以下3個條件者,可免費補助喜必福藥物6個月。
1.具有低收入戶證明之患者。
2.加入健保試辦計畫,且使用喜必福抗病毒藥物的B肝帶原者。
3.專科醫師證明在健保給付期限後仍需繼續使用喜必福藥物治療者。
(二)申請應具備文件:
第一階段:病人通過健保試辦計畫B型肝炎抗病毒藥物治療開始,就可具備以下文件,向肝病基金會提出第一階段申請。
1.低收入戶證明。
2.喜必福藥物補助申請書。
3.參與B肝藥物(喜必福)治療健保試辦計畫證明。
第二階段:健保給付18個月療程用藥停止前2個月,具備以下文件提出第二階段申請。
1.需要持續使用藥物(喜必福)證明申請單。
(三)補助申請日期:98年4月8日起,補助計畫一至98年12月31日止;補助計畫二至99年12月31日止。
(四)如何申請:
備齊文件後,寄到財團法人肝病防治學術基金會「B型肝炎治療藥物補助小組」收,或親自到肝基會交件申請。