好心肝會刊肝病資訊

第46期

出刊日:2009-04-15

返回上一層

B肝帶原者罹癌 接受化學治療要更小心

B型肝炎帶原者接受化學治療或全身放射治療時,易使體內的B肝病毒活化,進而造成肝臟發炎,甚至猛爆性肝炎等致命危險,因此必須做好預防性處理治療,以降低風險。

諮詢/高嘉宏(台大醫院肝炎研究中心主任、台大醫學院臨床醫學研究所特聘教授)
撰稿/洪淑菁

罹患淋巴瘤的林先生,因為病情需要接受化學治療,不料,治療過程中卻發生猛爆性肝炎,經緊急處置後,病情獲得控制。進一步追查發現,林先生原本就是B型肝炎帶原者,雖然平常肝功能正常,但卻在接受化學治療的過程中,肝臟嚴重受損,差點要了他的命。

癌症已成為國人十大死因之首,平均每7分鐘就有一名新增癌症患者、每14分鐘就有一人死於癌症。雖然隨著醫療技術的進步,癌症治療的選擇性也越來越多,然而台灣卻有高達300萬名B型肝炎帶原者,平均每5至6人就有一人感染,國人B肝感染率之高,也增加了癌症治療時的風險。面對日益升高的癌症盛行率,B型肝炎帶原者接受癌症治療時的風險控制,成為近年醫界關注的焦點。

B肝帶原者罹淋巴瘤  化療引發肝功能異常比例高

1980年代,化學治療藥物開始運用在癌症治療上,當時研究人員發現,亞洲人接受化學治療後,容易出現肝功能異常的情形。進一步分析,此現象可能與亞洲人感染B型肝炎病毒的比例較高有關。

之後,大規模的研究也顯示,某些癌症患者在接受化學治療時,過程中出現肝功能異常的機率偏高,而出現肝功能異常的患者以B型肝炎帶原者為大宗。研究發現,罹患淋巴瘤的B型肝炎帶原者,接受化學治療時,出現B型肝炎病毒增加、肝功能異常的比例最高,約有4成之多。此外,乳癌、胃腸道癌症、肺癌的發生率也約有2成左右。

免疫抑制劑 促使B肝病毒活化

B型肝炎帶原者接受化學治療時,容易讓原本不活動的B肝病毒活化,進而造成肝臟發炎,此與B型肝炎病毒的致病機轉有密切關係。一般而言,B型肝炎病毒本身並不會破壞肝細胞,而是身體的免疫系統為了清除躲在肝細胞內的病毒,只好破壞肝細胞,致使GOT、GPT等肝發炎指數升高。

如果身體未出現免疫反應,少量B型肝炎病毒即使存在人體內,也不會影響肝功能,成為所謂的「不活動帶原者」。但癌症患者接受化學治療時,使用了免疫抑制劑,由於身體正常的免疫系統遭抑制,病毒得以大量複製,使得病毒量上升。

暫停化療藥物階段 最易引起肝炎急性發作

癌症患者接受化療或相關的免疫治療,有階段性的療程,一旦停止用藥,原本被抑制的免疫力會出現反彈,上升的免疫力,碰上極高的病毒量,兩者在硬碰硬的情況下,即會引起急性發作,甚至出現肝細胞大量壞死的嚴重併發症。

化學治療使用的藥物也會影響患者出現肝功能異常的機率。理論上,使用的藥物越強,因免疫反應被壓得越低,停藥後的反彈越大,肝功能異常的發生機率也越高。

類固醇 強化B肝病毒複製力

B肝帶原者因罹患淋巴瘤接受治療,發生肝功能異常的比例最高,這與治療淋巴瘤使用的類固醇藥物有密切關係。

類固醇雖然不是化學治療藥物,但卻是一種免疫抑制劑,它一方面可壓制免疫力,另一方面,在B型肝炎病毒的基因裡,有一區塊會與類固醇出現交互反應,類固醇有如B型肝炎病毒的大力丸,服用類固醇後,會強化B肝病毒的複製能力。

B型肝炎帶原者接受化學治療時,容易導致肝功能異常,至於放射治療的相關研究則比較少。放射治療會抑制骨髓細胞,使得免疫力低下,一旦停止放射治療,免疫系統也可能出現反彈,理論上應該與化學治療的機轉相符,但相關的文獻報告並不多,且若是局部放射治療,免疫力應該不致於被壓制得太低。

B肝帶原者化療前 宜先使用抗病毒藥物

目前醫界建議,B肝帶原者接受化學治療前,應預防性的給予抗病毒藥物,至於局部放射治療則建議,在治療過程中若發現病毒有蠢蠢欲動的跡象再給藥。一來是類似的案例並不多,再來還得考慮成本效益,且抗病毒藥物並非絕對安全,必須考慮抗藥性的問題,除非確有必要,否則不建議貿然給藥。

接受局部放射治療的患者並不需要預防性用藥,但若是大範圍的骨髓都得接受放射治療,即另當別論了。骨髓移植就是一例。

骨髓移植的病人得接受全身放射治療,由於全身的免疫系統都遭抑制,必須接受預防性用藥。除了骨髓移植之外,包括肝臟、腎臟等器官移植都需要給予預防性藥物。

癌症治療或是器官移植採取的預防性用藥,使用的是抗病毒藥物。在1998年口服抗病毒藥物未問世前,即使知道B型肝炎帶原者在接受化學治療期間可能出現肝功能受損的風險,但卻無法預防,使得有些患者,雖然因癌症接受治療,但最後卻死於化學治療導致的猛爆性肝炎。直到1998年第一個口服抗病毒藥物─干安能問世後,才得以利用藥物進行預防性的用藥處置。

干安能 大幅降低化療後肝炎風險

研究人員曾將患者分為兩組,一組給予干安能,一組未用藥,結果發現,接受預防性給藥的患者,在化學治療的過程中,不太會出現肝功能異常的情形;至於未用藥的一組,患者出現肝功能異常的比例約有4成之多,甚至有患者因猛爆性肝炎而過世。

研究證實,B型肝炎帶原者接受化學治療前,若接受預防性給藥,可大幅降低治療中可能出現肝臟受損的比例,相關研究也影響治療準則。目前,不論亞太、歐洲或美國,都建議患者在接受化學治療前,要先檢測是否為B型肝炎帶原者,如果是B型肝炎帶原者,就要預防性給予口服抗病毒藥物。

化療結束 宜再續用抗病毒藥半年

雖然是因應化學治療而採取的預防性用藥,但即使化學治療結束後,仍不能貿然停藥。早期建議在停止化學治療後,仍必須使用3個月,但後來發現,3個月後停藥,很多病人的病毒量還是會升高到免疫力無法控制的範圍,目前醫界建議將用藥延長到6個月,若患者化療前便有肝臟發炎的情形,則建議用藥到達成治療目標為止。

研究報告顯示,如果太早停用抗病毒藥物,身體的免疫力不足以控制病毒量時,兩者即會開始衝撞,出現肝臟發炎反應。在停止化學治療後,繼續使用抗病毒藥物,即是企圖將病毒量壓到最低,控制到免疫力可以掌控的範圍時再停藥。

器官移植者 需終身服抗病毒藥

癌症患者在結束化學治療後,除非有特殊情形,否則延長使用口服抗病毒藥物6個月即可停藥,但器官移植的患者就得終身用藥了。

器官移植患者在接受移植後,得終身服用免疫抑制劑,以壓制免疫力。服用免疫抑制藥物時,就得服用抗病毒藥物,將身體的免疫力與病毒量同時降到最低,不得任意停藥。

預防性用藥 健保不給付

依照健保局現行的規定,癌症患者接受化學治療時,若出現肝功能異常,必須使用抗病毒藥物時,健保可以給付,但若是預防性用藥,則必須自費。健保給付的限制主要是考量用藥成本,但等到肝功能異常再給藥,可能病毒量已經很高了,即使用藥或許也不太容易控制病情。

面對健保給付與臨床運用的落差,醫師會事先讓患者了解利弊得失,若患者經濟許可,醫師通常會建議自費採取預防性用藥,若經濟有困難,則依照健保的給付規定辦理。

目前的口服抗病毒藥物有4種,主要差別在於長期使用的抗藥性高低。若因應化學治療而用藥,因屬短期給藥,且病毒量不高,抗藥性發生的機率低,並不需要特別考慮,但若患者的用藥需要較長的時間,就得選擇抗藥性較低的藥物。一般而言,4種藥物皆可選擇,自費的藥品價錢從1個月3000元至6000元不等。

雖然B型肝炎帶原者在接受化學治療時,有較高的肝炎發作風險,但在口服抗病毒藥物問世後,已可降低此類風險的發生,患者只需好好與醫師配合,不需太過擔心。

化療前務必確認是否有B肝帶原

國人感染B型肝炎病毒的人數很多,但卻有不少人不自知,目前醫界的治療準則已經確認癌症病人在接受化學治療前,一定得檢測是否為B型肝炎帶原者,特別是在亞太地區。

以往,B型肝炎帶原者在接受化學治療的過程中,容易出現肝功能受損的問題並未受到重視,治療準則中也沒有建議醫師得先檢測患者是否感染B型肝炎病毒,就算有些患者知道自己的病史,也未必會提醒醫師,但這些問題在2006年後已經獲得改善。

2006年訂定治療準則後,不論是接受預防性給藥,或是治療過程中採取密切觀察,因為得以事先防範,有B型肝炎的癌症患者在治療過程中發生急性肝炎,導致憾事的比例較過去少很多。

不過,化學治療過程中引起的肝臟病變,除了可能是B型肝炎病毒引起外,有些化學治療藥物也具有肝毒性,也可能造成肝臟受損。

當C肝患者接受化學治療

B肝帶原者在接受癌症治療時,可能出現肝功能異常,至於其他病毒性肝炎則較少看到類似的現象,僅C型肝炎有零星的報告。

C型肝炎的病毒量不像B型肝炎會「爆衝」,引發的免疫反應也不像B型肝炎那麼強,如同臨床上比較少看到C型肝炎引起的猛爆性肝炎一樣。由於兩者的特性不同,C型肝炎帶原者接受癌症治療,引起肝功能受損的案例並不多見。

此外,C型肝炎病毒與類固醇並不會產生交互作用,類固醇不是C型肝炎病毒的大力丸,兩者加乘出現病毒量遽升的機率也少很多。

目前在癌症治療方面,只建議針對B型肝炎帶原者進行預防性用藥,並未著墨在C型肝炎帶原者上。

〔Q&A〕
Q:B肝帶原者除了容易得到肝癌之外,罹患其他癌症的機率也會比較高嗎?
A:目前比較確定的是,C型肝炎可能與B細胞淋巴瘤的發生有關,但並不認為B型肝炎病毒的感染會增加淋巴瘤的發生,否則台灣淋巴瘤的發生率理應比其他國家高,但事實上在台灣看不到這個現象。而除了淋巴瘤方面有零星報告外,其他癌症並沒有相關報告。

Q:治療癌症的化學藥物可以一併殺死肝炎病毒嗎?
A:不行,除非免疫力反彈,導致急性發作,才會破壞肝細胞,將病毒殺死,但殺死病毒的同時,也可能損毀肝臟,出現猛爆性肝炎。人體的免疫反應過猶不及都不好。若反應的程度足以殺死病毒,卻又不破壞肝臟細胞,是最理想的;但如果反應太強,就成了猛爆性肝炎,病毒和肝細胞都會被破壞殆盡。

Q:得了癌症已經有很多藥物可能需要自費了,治療B型肝炎需要再自費嗎? 
A:在接受癌症治療前,如果患者的肝炎反應已經達到健保給付的治療標準,會由健保給付,但若屬於不活動型的B型肝炎帶原者,亦即肝功能反應正常者,則需自費接受預防性用藥。以接受化學治療期間和之後得再繼續用藥6個月計算,用藥一年約需負擔藥費3萬6千元至6萬6千元不等,視藥物的種類而定。
即使患者的經濟條件不允許自費用藥,也要事先讓醫師了解本身感染B型肝炎病毒的情形,以便隨時掌握治療期間的肝炎變化,若治療時出現肝臟發炎的不適反應,這時用藥則可由健保給付。

請別錯過本期其他精彩內容…