好心肝會刊肝病資訊

第52期

出刊日:2010-10-15

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對付肝硬化併發症 你也行!

不少人是因肝硬化導致腹水或黃疸,才赫然發現自己的肝不再柔軟。及早配合醫師耐心作治療,也有機會跟肝硬化和平共存!

諮詢/陳健弘(台大醫院內科部主治醫師、台大醫學院臨床副教授)

撰稿/黃靜宜

今年4月一則新聞曾引起非議,起因是海巡署派遣船艦前往外海救助一名在遠洋漁船作業的漁民。一開始傳出該漁民只是便秘,卻耗費兩百萬公帑的資源,輿論譁然;後來證實,其實漁民是因為肝硬化引起嚴重腹水,整個人還爆瘦9公斤,實非便秘如此單純,顯然病人也不知自己的肝臟已出現如此嚴重的病灶!

義大集團創辦人林義守曾罹患肝硬化及肝癌,歷經一段艱辛的治療,最後幸運換肝成功,才得以重獲新生。當初他也從未感覺身體有異狀,直到因為腳部浮腫入院健康檢查,才赫然發現已有肝硬化!

肝硬化是什麼?為何來得如此突然,令人措手不及?

長期發炎  肝臟不再柔軟

顧名思義,肝硬化就是肝臟變硬了,原本應該像豬肝那般柔軟的表面,變得像木板或石頭那樣硬梆梆,失去原來的柔軟性。從病理學的角度來說,肝硬化即肝的纖維化加上結節,整個肝臟被纖維組織分割成許多小結節,外觀像是苦瓜的表面一般。

肝硬化之所以形成,與肝臟長期發炎有關。至於肝發炎的原因,在台灣最常見的就是B型肝炎病毒感染,其次是C型肝炎病毒,再者是酒精性肝病。其他較少見的原因是自體免疫性肝病及代謝性的肝病。但不管是哪種原因引起的肝硬化,在臨床上的表現均類似。

由於肝臟沒有神經,在肝硬化的過程中,病患往往渾然不覺,直到發生嚴重的併發症,才得知肝臟早已病變。常見的肝硬化併發症包括以下幾種:

‧腹水及自發性細菌腹膜炎

‧食道靜脈或胃靜脈曲張

‧肝昏迷,或稱為肝性腦病變

‧肝腎症候群

除上述外,最嚴重的併發症,當數肝癌了!每年約有百分之五的肝硬化病人會罹患肝癌,因此,一旦發現肝硬化,需積極防治併發症,並定期追蹤檢查。

不可呼視的併發症

肝硬化的併發症既複雜又棘手,但醫界仍有不少治療手段。

1.腹水及自發性細菌性腹膜炎

形成腹水的主要原因有二,其一是肝硬化後,肝臟製造白蛋白的能力不足,使血液中的白蛋白降低,無法將水吸在血液中,因此水就會滲透出來到達腹腔。其二是因肝硬化時,流進肝臟的血管壓力變大,壓力變大就容易將水由血管內滲透到血管外。病人產生腹水時,通常意味肝臟已到了「失代償」的地步。

所謂失代償是指,肝臟作為一個製造工廠,卻無法負荷身體需求進行排毒及合成蛋白質等功能,所以肝硬化病人出現腹水,是一個危機和警訊。

如何治療腹水

腹水的治療方式,一般都是限水、限鹽,並使用利尿劑來控制。通常剛開始病人對於上述治療的反應還不錯,但隨著肝硬化愈來愈嚴重,效果也會愈來愈差,此時可能需要做腹水抽取術,階段性將腹水做大量引流,將肚子裡的腹水減到最少。

事實上,腹水不易控制的病人,理論上都需接受換肝評估。若不想換肝,或者短期內沒有肝可換,可以考慮進行肝門靜脈到全身系統靜脈的分流術 (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,簡稱「TIPS」)。這個手術的目的是要將壓力比較高的肝門靜脈的血流,經由一個支架導引到壓力比較低的靜脈血流系統。

肝硬化病人一旦產生腹水,還可能引起自發性細菌性腹膜炎。自發性是相對於次發性而言。次發性是指腸胃道有胃穿孔或腸穿孔,腸胃道細菌因而跑到腹膜,產生腹膜炎。自發性則是指病人並無盲腸炎破裂,腸胃也沒有穿孔現象,卻因肝硬化產生大量腹水,使得腸子通透性增加。在這情形下,腸道內細菌有可能跑到腹水中,因腹水富含養分,是細菌培養的溫床,導致腹膜發炎。

自發性細菌性腹膜炎會有腹部疼痛、發燒等症狀,抽血可驗出白血球增加。診斷此病需要抽取一些腹水做細菌培養,再由實驗室檢查加以判斷。一旦診斷確定,就必須投以抗生素。

若肝硬化病人產生此一併發症,常導致進一步的失代償,也可能誘發腎臟功能不全以及肝昏迷現象。更嚴重的是,若細菌性腹膜炎未能妥善控制,細菌不只停留在腹水中,還可能跑到全身血液,進而造成敗血症或敗血性休克,死亡率達百分五十以上。

2.食道或胃靜脈曲張

這也是肝硬化常見的併發症。肝臟一旦硬化,「肝門靜脈」這條重要的肝臟血管,壓力就會變大,血液流進肝臟受阻後,只好「另尋出路」,改流進壓力比較小的血管,這是身體為了維持血液循環的一個自動功能。離肝門靜脈比較近的、壓力比較低的血管,就是胃的靜脈及食道的靜脈。亦即,原本要流進肝臟的血液,由於肝臟內的壓力太大,不易流入,改經由胃或食道的靜脈,試圖回到全身的循環系統。

問題是,這兩處靜脈原本的設計就只能容納窄低流量的血流,一旦有大量血流流進這幾條靜脈,血管負荷不了,就形成食道靜脈曲張或胃靜脈曲張。血管曲張嚴重到鼓起時,就像一顆過度灌氣隨時可能爆掉的氣球,有時還會有自發性的出血。這種靜脈曲張出血是很大量的,不是一口一口的吐血,可能是一臉盆、一碗公的出血,甚至解黑便、血便,發生時往往十分嚇人。

若未即時止血,病人可能在路途中就因大量失血,休克而死。所以靜脈曲張出血,是肝硬化一個嚴重而緊急的併發症。

如何治療食道或胃靜脈曲張

為減低出血的可能性,建議所有肝硬化病人都做胃鏡篩檢,以了解有無靜脈曲張,再根據嚴重度,採取預防性的食道靜脈結紮或是給予乙型接受器阻斷劑藥物,以降低食道靜脈曲張的膨脹程度。不管是結紮或給藥,最終目的是要降低自發性出血的可能性。

若不幸食道靜脈曲張破裂出血,必須儘快止血。 止血方式除了打止血針外,主要做內視鏡的食道靜脈結紮,或在內視鏡指引下,將止血劑直接打進食道靜脈或胃靜脈來止血。利用上述方式仍無法控制,必要時可做TIPS,以降低肝門靜脈壓力,或考慮進行肝臟移植手術。

對肝硬化病人來說, 一旦出血,除了可能因為失血過多造成休克外,就算沒有休克,一次的靜脈曲張出血,有可能使肝臟失代償的情形更嚴重。也就是說,原來沒有黃疸,可能出現黃疸;或黃疸更嚴重,甚至引發肝昏迷。而且靜脈曲張復發率很高,病人陸續發生好幾次並不少見。

不過,一旦食道靜脈曲張出血被控制後,肝臟失代償有機會回到原先的程度,但也有不少病人經過這樣一次蹂躪後,肝臟的情況每況愈下,沒辦法回到原來的基準點。所以,最好的方式是,盡量不要讓肝硬化病人產生食道靜脈曲張。

3.肝昏迷

又稱為肝性腦病變。在肝臟失代償的情形下,肝臟解毒功能喪失,毒素跑到血液中,並進入腦部,就形成肝昏迷。此時病人往往像變了一個人似地,出現嗜睡、躁動不安、意識不清等症狀。

造成肝昏迷的誘因很多,例如有腹水,或細菌感染,或食道靜脈曲張出血等。目前醫界大多以測血液中的阿摩尼亞(氨)來做為肝昏迷指標,但真正造成肝昏迷的物質不是很清楚。

肝昏迷可分為四階段:

(一)病人會發生一些人格異常,例如平常不多話,變多話

(二)容易嗜睡

(三)大部分時間都在睡覺,勉強叫,可以叫醒

(四)重度昏迷甚至死亡

肝昏迷是動態的表現,病人可能早上清醒,下午就變成第二階段;晚上清醒,隔天又肝昏迷,起伏很大。肝昏迷嚴重時,會因腦部水腫將腦幹向下擠壓,呼吸、心跳中樞因而受損,病人最後因為呼吸、心跳停止,血壓下降而死亡。因此,一旦有肝昏迷,也是到了考慮評估換肝的地步。

如何治療肝昏迷

治療肝昏迷目前常使用「杜化液」藥品(口服或灌腸),目的是間接抑制蛋白質分解,清除並調節細菌性氮代謝成阿摩尼亞(氨),再者與腸道中產生的氨結合,藉由腹瀉的副作用帶出體外,以減少血液中氨的濃度。必須注意的是,治療機轉是在抑制或殺死腸內細菌,避免血中氨值增加,並非光靠腹瀉來治療肝昏迷。若使用一般治療便秘的藥物造成腹瀉,是無法讓血液中的氨下降。

4.肝腎症候群

當肝硬化產生失代償時,也會影響腎臟血流灌注,使腎臟機能受損。 不過,這種肝腎症候群的特點是,雖然腎功能不全,但是腎臟本身是好的,如果病人接受了肝臟移植手術,肝臟變好,腎功能不全也就獲得改善。從另一個角度來看,若將有肝腎症候群病人的腎臟移植給沒有肝臟疾病的他人,這個腎臟也可以正常工作。所以此病初期是可逆性的。

如何治療肝腎症候群

最好的治療方式就是改善肝臟功能,讓肝臟失代償情況儘速獲得好轉,腎臟也會跟著好起來。當然也有一些藥物可改善腎臟的灌流情況,減低或延緩腎功能惡化程度。然而,若肝臟失代償沒有改善,或是腎功能惡化沒有改善,腎衰竭逐漸走向不可逆的地步,那麼這兩個器官等於已經衰竭了,接下來身體各個器官就會像倒掉的骨牌一樣,一個接一個地衰竭。

肝硬化的嚴重程度

以上這些併發症的產生與否,以及併發症的嚴重程度,都攸關肝硬化病人的病情。究竟病人的肝硬化嚴不嚴重,醫界最常用來評估的工具是Child氏分類法分期,將肝硬化分成A、B、C三期。

Child氏分類法分期總共根據五項指標來評估,包括:血中白蛋白濃度、黃疸指數高低、凝血時間長短、有無肝昏迷、有無腹水等。每項指標根據不同情形分別給1、2、3分,得分最低是5分,即每一項只有1分,得分最高是15分。

如果加總分數為5~6分,稱為A級,7~9分為B級,10分以上為C級。通常A級多是代償性良好的肝硬化,B、C級多半已經代償不良了。 要注意的是,一般人常有迷思,以為肝硬化嚴重程度跟肝功能檢查GOT、GPT的數值有關,其實兩者無關。 所以,也有可能GOT、GPT數值正常或輕微上升,但肝硬化已經嚴重了。

總之,肝硬化是非常棘手且難治的疾病,但也並非絕症。如果這些併發症獲得適當治療,Child分期並非不可回復。例如,初期肝硬化的病人,因食道靜脈瘤破裂而進展到肝硬化中期或末期,但出血獲得控制改善後,就可能回復到初期。配合醫師指示,耐心治療,只要肝臟別再繼續發炎和纖維化,仍有機會與肝硬化和平共存。

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〔Q&A〕

Q: 肝硬了,就軟不回來?

A:肝臟的纖維化是一種不可逆的現象,一旦形成就無法消失,目前也沒有藥物證實可以讓硬化的肝,軟化回來。現階段治療的目標在於讓肝臟剩餘的功能發揮到最大,不要讓肝硬化繼續惡化。 不過,最新研究顯示,B型或C型肝炎引起的肝硬化,在初期及早使用抗病毒藥物,可以減輕肝硬化的程度,甚至可以分讓肝硬化達到部分的緩解。

Q:戒酒可以減輕肝硬化的程度嗎?

A:可以,若是酗酒引起的肝硬化,及早戒酒,還有機會回復部分肝功能,若是肝炎引起的肝硬化,戒酒也能減輕肝臟的負擔,避免肝功能繼續惡化。

Q:得了肝硬化還可以活多久?

A:很難說,要看肝硬化到哪一個階段。若在Child A的階段,可能10年、20年都還在A;若病人已到肝硬化失代償的地步,那麼5年的存活情形可能比肝癌還低。

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