好心肝會刊肝病資訊

第35期

出刊日:2006-07-15

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腹水果真難收?肝硬化病人大敵 腹水

諮詢/章明珠(台大醫院內科主治醫師) 
撰稿/吳佩芬

《案例》
  王先生是慢性肝炎的患者,可是確很少做追蹤檢查,由於腹部鼓脹不消、尿解不出來,整個人也呈休克狀況,被家人趕急送醫。 
  經抽血檢查後發現,王先生的白蛋白指數比正常人低了很多。其實王先生肚子變大已有一段時間,但直到最近一、兩天,連尿也解不出來,身體很不舒服,在這次就醫後照了超音波才知道,原來已出現肝硬化,王先生鼓脹的肚子內已累積了大量的腹水。 
  除了尿不出來外,也因休克造成體內其他器官的血液供應不足,同時也有暫時性血壓下降。雖然在緊急治療後王先生清醒了,但醫師也提醒家人,王先生除了肝硬化,還合併有多重器官衰竭。

  俗話說:「滿肚子苦水」、「肚子有墨水」,肚子裡裝水好像是正常的情形,其實正常人肚子是不會有腹水的。若肚子裡真有積水,就表示健康出了問題,一定要找出積水的原因。

腹水是肝硬化末期最常見的症狀

  門診中經常會碰到病人抱怨褲子腰圍愈來愈大,褲子尺寸一下子增加了許多,不但肚子大得像懷孕,就連雙腿也腫得很嚴重。

  腹腔內有不正常的積水,醫學上稱為腹水,是肝硬化末期最為常見的狀症。根據統計,有八成五肝硬化合併有腹水的病人,血液內的白蛋白會下降,有的會合併有脾臟腫大的情況。

腹水是肝硬化程度五大指標之一

  肝硬化引起的腹水,主因是肝門脈高壓及血中的白蛋白濃度過低造成的。據統計,台灣約有300萬B型肝炎帶原者,其中有不少人經過20到30年的病程之後,可能演變成肝硬化。

  臨床上評估肝硬化的嚴重程度有五項指標,分別是白蛋白、血液凝固時間的延長程度、黃疸指數上升的程度、腹水與肝昏迷。

血中白蛋白太低會引發腹水

  五項評估指標中,與腹水有直接關連的就是白蛋白。白蛋白只由肝臟製造,一旦肝臟出現硬化,肝臟就無法製造出足夠的白蛋白,這些負有調控人體組織內體液作用的物質減少,血液的滲透壓就會下降,水分就有可能會跑出血管進入週邊組織,因而出現下肢水腫,甚至腹水。因此,腹水的出現,也和人體內白蛋白的量有關。

  肝硬化病人體內白蛋白剛開始減少時,通常不會有症狀,必須經由抽血檢查方能確認。但是當病程逐漸惡化,白蛋白明顯降低時,就可能出現水腫、腹水等症狀。

  從外觀看,只有少量腹水如100到200cc時,比較不容易被查覺,病患也不會有任何的明顯不適症狀;有中等量腹水,如500到3,000cc時,則會感覺腹脹,水多到3,000cc以上,就會有呼吸困難、下肢水腫的情況。

  治療上,輕度腹水的患者服用利尿劑之後,通常即會改善,但嚴重腹水患者除服用利尿劑外,有時尚須補充白蛋白,以減少水腫、腹水、並維持血管內足夠的滲透壓,以及適度的血液量。否則很可能因為體液跑出血管,身體的血液、養份供應減少,而出現器官組織壞死,進而形成器官器官衰竭。

哪些病況可申請健保給付使用白蛋白? 
  依全民健保藥品給付規定,有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低病人,符合下列病況,可申請使用白蛋白(註:血清白蛋白濃度檢驗日期限最近三天以內):

一、血清白蛋白濃度低於2.5g/dL
1.肝硬化症(有相當之腹水或併發水腫)每日最多用量限25g。 
2.腎病症候群(嚴重蛋白尿至血清白蛋白下降) 每日最多用量限25g。
3.嚴重燒燙傷。
4.肝移植。

二、血清白蛋白濃度低於3.0/dL
1.呼吸衰竭使用人工呼吸器超過三天,仍無法脫離。
2.嚴重肺水腫。
3.大量肝切除(>40%)。

肝門脈高壓也會引發腹水

  除了白蛋白外會引發腹水之外,肝硬化時容易有的肝門靜脈高壓也是引發腹水的另一主因。

  肝門脈是收集由胃腸血液回肝臟的血管,肝硬厲害,門脈壓力增加,因此,胃腸表面腸繫膜血管內的水分就會由血管內滲出到腹腔內形成腹水。

腹水可做為肝硬化程度的評估指標

  腹水的出現,可做為肝硬化嚴重程度的一項指標。肝硬化的病人何時會出現腹水,其實不一定,有的病人在肝硬化初期就會出現腹水;有的會晚一點。但大部分的情況是:白蛋白過低、血液凝固的時間變長,以及黃疸指數升高之時才會出現腹水,黃疸指數升高最先的表現是在尿液上,顏色會加深,然後眼白(鞏膜)、皮膚才會慢慢開始變黃。

觀察腹水顏色判斷病因

  臨床上可用長針抽腹水加以觀察並檢驗,如果外觀呈現淡黃色,水質清澈,就有可能是血液中白蛋白不足(例如肝硬、猛爆性肝炎),或心臟衰竭等原因引起的。

  若腹水顏色混濁、或是參雜膿液、或顏色呈粉紅色、看起來像牛奶、甘蔗汁般的乳縻狀,就有可能是感染造成。

  而從腹水中的紅血球、白血球數量,也可以知道有沒有發炎或是感染,例如腹水中的白血球大於1,000/μL,顯示此腹水的性質源於發炎或腫瘤,如果小於每微升250/μL,通常表示此腹水源自於肝硬化或器官衰竭。當然,透過腹水的細胞學檢查,也可偵測是否有癌細胞。

  萬一由以上檢查仍無法判定腹水的原因,就只好進行腹腔鏡的檢查。在腹部開4個小洞,觀察腹部內到底出了什麼狀況。因為腹部離骨盆腔很近,有時女性病人還會會診婦產科醫師,男性則會是診泌尿科醫師,作仔細的檢查及評估。

  臨床上很少用這種侵襲性的方法診斷肝硬化,而多用在不明原因腹水的檢查。

肝門脈高壓引起的併發症:

1、脾臟腫大 
  因為血流無法回到肝臟,血流鬱積在左上腹的脾臟。 
  由於脾臟和老化血球的代謝有關,隨著脾臟機能亢進,體內的血小板及白血球量銳減,病患最先會出現白血球下降與血小板減少,而容易有出血的症狀,接下來也可能會有貧血的現象。

2、靜脈曲張 
  肝門靜脈高壓常合併有食道或胃的靜脈曲張,或稱為靜脈瘤。若靜脈瘤壓力過大時,可能出現吐血症狀,有時還會有血便的情況,為內科急症之一。
  出現這樣的急症時,死亡率高達二成,隨著靜脈瘤出血次數增加,死亡率也會跟著提高。

3、自發性細菌腹膜炎 
  由於大腸腸腔內本來就有細菌,肝門靜脈壓力升高,腸壁內的細菌有可能會跑到腹水內,多數病人的白血球數量不會增多,也沒有腹膜癌的症狀,只有發燒、腹部壓痛而已。 
  研究指出,三分之一的病患會演變成腹膜炎,有腹水的住院病人8%有這樣的情況,但只有出現腹膜炎的病人才需要使用到抗生素。

「腹」水果真難收?

  在肝硬化嚴重度的五項評估指標中,病人最在意的是腹水的問題。因為外觀上的影響比較明顯,有的人因為腹水太多,軀體無法彎曲,還有人會因為肚子大而無法走路,需要用推床。翻開上衣察看肚臍,可以發現肚臍突起外翻,大到直徑2到3公分,全身皮膚層被撐得緊緊亮亮的,用雙手緊抱腰部都無法扣住。

  部分長期性受腹水困擾的病人都會定期抽腹,以減低腹內壓力,少部分則是短期住院,使用利尿劑及補充白蛋白,讓水慢慢排出來。

  雖然有時必須抽腹水以減輕症狀,但若將肚子內的水一下子抽去太多,有時可能會引發電解質不平衡。其實,這些肚子內的水大多是從血管內流過來,身體一下子少了這麼多水,血液不足、血壓下降,有可能會出現休克、造成器官組織的傷害,如尿量減少,腎臟傷害等。

  在抽完腹水後,有些人很快又有腹水出來了,也有人在一個月後才又有腹水,每個人的情況不同,所以家屬及病人平日的照顧是很重要的。

有腹水不宜吃太鹹

  除不要吃太鹹,一天的鹽分攝取量以2公克較適量,不要喝太多水,水分的補充以不超過1,500cc較佳,飲食宜少量多餐。此外,要多補充高鉀食物如香蕉、番茄、蔬菜等,少吃會產氣的食物、少用含鈉的調味品,如鹽、醬油、蕃茄醬、沙茶醬等。

  此外,曾經有過腹水的患者,每天應固定測量腹圍,看肚子有沒有變大的情況,或者是每天量體重,看體重有沒有急遽增加。

  平日應多臥床休息,保持排便的通暢性,按時服用利尿劑,發現有嘔吐、抽筋等現象應趕快就醫;為了保護皮膚,少用肥皂等清潔劑,最好能按時塗點乳液。

肚子變大原因多 

  肚子變大的原因很多,除懷孕、肥胖、腹水等問題外,胃腸脹氣或腹內腫瘤也可能是原因。
  但胃腸脹氣時,通常體重不會有明顯的變化,而如果躺下來時,肚子鼓起的部分轉到腰側(因為水會往下流),就有可能是有腹水了,若沒有特別明顯的變化,就有可能是單純的脹氣或是腫瘤,這可經由影像檢查來確定。

沒有肝病,也會有腹水嗎?

  雖說肝硬化病人可能合併有腹水現象,但有時腹水的存在不見得只是肝臟的毛病,也有可能是其他器官,或者多項器官的問題。一定要將這些可能因素排除掉後,才可能確定是肝硬化造成的問題。萬一是兩種或兩種以上疾病造成的,在治療上也有不同的因應之道,例如結核菌造成的腹水,病人就必需要服用抗結核藥物。

器官的衰竭

  除肝臟外,心臟、腎臟、脾臟等器官出現衰竭,也都可能會引發腹水,比如心臟瓣膜閉瑣不全導致的心臟衰竭,常合併腹水症狀。事實上,腹水症狀通常是心、肝、腎等疾病到了晚期的一種表現,基本上,腹水本身只是一種症狀,不是致死原因,患者多死於嚴重的器官衰竭。

感染

  比如細菌性的腹膜炎,主因為細菌刺激腹膜,導致腹膜滲出液體,堆積在腹腔內而造成。

腫瘤

  腹腔內的腫瘤都有可能引發腹水,比如大腸癌、胃癌等,如果侵襲到腹膜,可能產生腹水。惡性腫瘤病人的腹水內通常可偵測到癌細胞,有時甚至還會出現血性的腹水,大多時候,病人的癌細胞已出現轉移,病程已接近晚期。

腹水問題Q&A~ 
Q:一旦出現腹水,即表示肝病的病情不樂觀嗎?有沒有可能康復?
A:肝病病人出現腹水,只能說有肝門脈高壓及血中白蛋白濃度較低的情況,肝病病情是否嚴重有5項判別的指標,腹水只是其中一項而已。腹水通常是可經由治療而獲得改善的,但也有患者的腹水仍然無法消除掉。

Q:B、C型肝炎病人一定有腹水嗎?腹水多寡是否有一定的標準嗎?
A:B、C型肝炎病人的肚子內未必會有積水的情況,是否會出現腹水要看肝硬化的程度而定,但腹水的多寡有時未必和病情的嚴重度呈正比。

Q:肝硬化病人最後一定會「腹水難收」嗎?
A:肝病病人的白蛋白持續偏低,抽血檢查,肝功能又不好的話,通常腹水都比較難消除,有的病人補充了白蛋白,但平日的飲食照顧不好,例如吃得過鹹,那麼腹水也是很難消的,在臨床上也見過病人下肢的水腫都消了,但肚子腹水卻一直無法消失的例子。
 

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