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達文西手術 不是所有病況都適合

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健保署近日宣布,肝、肺、腸、胰切除等17項達文西機械手臂輔助手術費,得比照健保胸(腹)腔鏡手術項目申報,但民眾仍需負擔達文西相關醫材費用。此政策估計近千人受惠,2023年3月1日公告實施。
 
這17項手術中,與胰臟相關的手術為:胰臟尾端部分切除術、胰臟尾端部分切除術—脾臟保留、胰臟體部分切除術、Whipple式(又稱惠普式)胰、十二指腸切除術、Whipple 式胰、十二指腸切除術—幽門保留式等5項。
 
胰臟手術通常可分成胰頭及胰尾2大類,胰頭十二指腸切除術中又分成保留及不保留幽門2種,胰尾切除術則是保留及不保留脾臟2種。這些手術可治療的疾病包括胰臟惡性腫瘤:如胰臟腺癌、胰臟神經內分泌瘤、轉移性癌,以及惡性或良性胰臟囊狀腫瘤、胰臟發炎性疾病等。因為十二指腸與胰臟在解剖組織學上是分不開的,像十二指腸壺腹癌、十二指腸黏膜腺癌以及十二指腸胃腸道基質瘤或神經內分泌瘤等,也可能需要動胰臟手術。
 
不少人以為機械手臂達文西手術代表最先進、效果最好,然而,其實傳統開腹、腹腔鏡及達文西機械手臂3種手術最終的腫瘤切除治療這面向的效用是相同的,差別在於病人傷口大小、疼痛感及術後可以下床的時間。此外也要看疾病的特性來選擇適合的手術方式,不是每種病況都適合達文西手術。
 
另外,像周邊器官或組織有癌細胞明顯侵犯,或出現癌細胞遠處轉移等情形,大部分不適合用達文西手術,一方面腫瘤可能拿不乾淨,再來是達文西手術重建血管技術相當困難,並不是每位醫師都很擅長,目前僅少數醫院發表過零星個案,手術風險相當高。
 
除了病況,有些患者本身的條件也不適合做達文西手術。如有凝血功能異常的人(如洗腎患者),因為太容易滲血,止血不易。
 
心肺功能太差也不行。達文西和腹腔鏡手術時,腹腔會填充氣體,讓器械有操作的空間,會影響到心肺功能,病人麻醉的風險也提高,因此像有嚴重慢性阻塞性肺病,心臟輸出功能太差的患者,就不建議做達文西手術。
 
若以最常見的惠普式胰頭手術來分析開腹、腹腔鏡及達文西3種手術的優缺點,腹腔鏡、達文西手術花費的時間較長,因為施作角度有限制、操作技術困難度較高,會比開腹手術多1∼2小時以上;而且達文西手術前的準備工作更繁瑣,像是架設器械手臂等就可能多花費30分鐘至1小時。
 
對醫師來說,技術上以腹腔鏡手術最為困難,因為醫師要在有限的空間範圍內操作器械,器械是直進直出,無法大幅度轉動,平常就要相當熟稔用腹腔鏡組織剝離、縫、剪、綁線等手法才能順暢操作。
 
達文西手術的困難在於要熟悉器械置放的角度位置,之後的過程反而比腹腔鏡稍簡單,因為機械手臂可以720度旋轉,縫合較容易,操作過程與開腹手術在一些步驟較擬似。不過,組織觸感也是手術成功的關鍵之一,它牽涉到手術是否能安全進行、會不會出血以及腫瘤能不能拿乾淨,達文西和腹腔鏡的缺點是沒有觸感,醫師要很有經驗才有辦法克服。
 
若以能否達到手術目標來說,將病灶完全切除乾淨的比例及淋巴結廓清摘除數目,這3種手術並沒有明顯差別。腹腔鏡及達文西手術過程出血量較少,開腹手術的出血量會多一些,可是因為傷口大,也容易即時處理。
 
另外,病人會不會產生肺部併發症與傷口大小有關,開腹的傷口約20∼30公分,腹腔鏡及達文西手術則是幾個小洞加上一個約5∼7公分的傷口,傷口小可以早下床、傷口疼痛少,相對的肺部擴張較好,可以儘早恢復充足的換氣,減少肺炎及肋膜積水的併發症。不過,若是看整體感染的比例(包括胸腔、腹腔及皮膚傷口等)則沒有明顯差別。
 
至於術後下床走路的時間,腹腔鏡與達文西手術可以隔天下床,開腹手術約2到3天。胰臟手術常見的併發症是胰液滲漏,研究發現,這3種手術在統計上沒有明顯差別。以術後住院天數來看,惠普式開腹手術約為21天左右(以臺大醫院為例),腹腔鏡及達文西手臂住院時間稍短一些,相差約5∼7天左右。
 
不過,有些無法預料的突發狀況,也可能會發生在手術中。譬如手術中發現患者腹部沾黏嚴重,事前的電腦斷層檢查也看不出來,此時可能必須停下達文西手術改用腹腔鏡或傳統開腹手術把傷口開大一點,以確保安全地將腫瘤拿乾淨,這些都曾經發生過,民眾也要了解。
 
安全,永遠是手術的最重要選項。若能達到「安全地將腫瘤切除乾淨,並廓清適當範圍的淋巴結」目標,無論是開腹、腹腔鏡或使用達文西手術都可以接受,並沒有太大差別。可是,當達文西或腹腔鏡手術無法達到安全目標時,就建議選擇開腹手術,而不是傷口較小的手術,畢竟,救命要緊,傷口花點時間能慢慢復原,生命無可替代,沒法再重來一遍。原文出處 https://pse.is/4xjtlk