好心肝會刊肝病資訊

第70期

出刊日:2015-04-15

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C肝免用干擾素 根治時代即將來臨

C肝治療出現大突破!在美國及日本等國家已有免用干擾素的3種口服C肝新藥上市,僅需服用3個月到半年,有9成機會可以根治C肝。然而最大的問題是,新藥的費用動輒數百萬,幾乎等同於台北市一間小套房的價錢,不是人人負擔得起。建議民眾若病情需要仍需接受現有藥物治療,不要盲目等待新藥以免拖延病情。
 
諮詢/劉俊人(臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所教授)、
   楊培銘(臺大醫院內科部腸胃肝膽科主任、臺大醫學院內科教授、本會執行長)
撰稿/邱玉珍
 
今年55歲的李先生在公司擔任高階主管,多年來一直有個「心腹大患」,就是C肝病毒。因為C肝,李先生還因嚴重肝硬化、肝癌開過刀。他接受過兩次長效型干擾素合併雷巴威林治療,可惜都沒有治療成功。聽醫師說C肝有新藥研發中,他一直抱以期待,盼到今年,總算聽到國外已有C肝新藥上市的消息,可惜國內遲遲未聞樓梯響。為了趕緊治療,他請醫院開立診斷書申請專案進口C肝新藥Harvoni,6個月療程需花費600萬元,但為了力拼根治,李先生還是決定砸下這筆錢。
 
Harvoni是目前全世界最貴的C肝抗病毒口服藥物,一顆要價1125美元,約新台幣3萬多元,一個療程12周,費用高達300萬元。李先生因為有嚴重肝硬化,所以治療時間需延長至6個月,所以費用還要加倍!
 
C肝口服新藥因為無需注射干擾素,副作用大幅降低,上市後,已有約10至20名患者透過臺大醫院申請專案進口新藥,治療效果都不錯。但因藥費昂貴,患者口袋需要夠深,才負擔得起,這是很現實的問題。除非經濟情況許可,不然不建議民眾等待新藥,仍可試著先使用干擾素合併雷巴威林治療。
 
但有以下狀況的人,在經濟狀況許可下,則可考慮使用全新口服C肝新藥,可增加療效。
  • 曾接受過長效型干擾素合併雷巴威林效果不好,且無法忍受副作用。
  • 困難治療的族群如肝臟移植者、肝硬化及HIV患者。
  • 病患個人因素不想使用干擾素。
 

免用干擾素新藥 直接抑制病毒

 
免用干擾素的口服C肝新藥已在國外上市者,除Harvoni外,尚有Daclatasvir+Asunaprevir(此藥只有日本上市)、Viekira Pak等3種新藥,被稱為「第二代」C肝口服新藥。據國外臨床經驗,療效可達9成。
 
不過,第二代新藥效果雖優於傳統療法,但並不是每種基因型都有效。此外,截至目前為止,免用干擾素的C肝新藥在國內還未上市,民眾有需求只能透過醫師專案申請,以臺大醫院為例,已有病患專案申請Harvoni、Daclatasvir+Asunaprevir(此藥只有日本上市)、Viekira Pak等新藥。這些新藥中,Harvoni主要是抑制NS5B及NS5A蛋白的功能與複製能力;Daclatasvir+Asunaprevir則是抑制NS5A、NS3/4A蛋白的功能與複製能力;Viekira Pak同時抑制NS5A、NS5B、NS3/4A蛋白的功能與複製能力。
 
美國之前亦核淮數種C肝口服抗病毒藥物如 Boceprevir(台灣已上市)、Telaprevir、Simeprevir、Sofosbuvir,這些藥物跟去年才剛上市的全口服C肝新藥一樣都被歸類在DAA(direct-acting antiviral agent),也就是直接抑制病毒複製,唯一的不同是,這些藥仍需搭配干擾素及雷巴威林,副作用是再增加的,只能算是「第一代」C肝口服新藥。
 

日本上市新藥僅針對1b型C肝患者

 
日本上市新藥Daclatasvir+Asunaprevir跟其他兩個全口服新藥最大的差別在於,它只針對第一基因型中的1b型有效,一個療程需24周,療效可達8-9成。但這是在病毒沒有突變的情況下,病毒一旦突變,療效會降到4成。因此服用該藥前需先做病毒基因檢驗,看有沒有突變,若有突變則不適合使用。
 
Daclatasvir+Asunaprevir只在日本上市,因為歐美國家的C肝患者屬於1b型的人非常少,1a的人佔9成左右,所以Daclatasvir+ Asunaprevir在歐美國家進行的臨床試驗效果不佳;反觀亞洲國家,C型肝炎病患中第一基因1b的患者比較多,所以治療效果佳。值得注意的是,依據臨床經驗,1b突變的機率可能高達2成。
 
台灣有6成C肝患者是第一基因型,其中9成以上是1b型,但有多少人有病毒突變,目前沒有正確的數字。該藥在日本上市後,臺大醫院已替部份患者申請專案進口,一個療程的藥費約為100萬元。
 

別盲目等待新藥 以免等到肝硬化、肝癌

 
新上市的C肝口服新藥,非常昂貴、動輒上百萬,並不是每個人都負擔得起,若經濟情況不允許,建議患者不要因此放棄治療,還是可以使用傳統療法或三合一療法,藥物副作用雖大,但還是可以忍受,愈早接受治療可避免肝臟走上肝硬化、肝癌之路。
 
如果應該治療而不治療,等待新藥期間,肝臟出現肝硬化或肝癌,那麼病情會更加棘手。因為即使服用新藥讓C肝病毒從體內消失了,但肝硬化或肝癌不會消失,還得接受手術或其他治療,且肝癌還有可能復發。
 
過去日本曾針對肝硬化及沒有肝硬化的患者研究發現,肝硬化的患者發生肝癌的機率遠高於沒有肝硬化的患者;但肝硬化患者接受治療後,發生肝癌的機率比沒有接受治療的患者機率大大降低。簡單地說,C肝病毒一直潛藏在體內不予理會,會讓病毒得逞,製造致癌環境,讓它有機會誘發惡性腫瘤。
 
因此建議C肝患者,愈早接受治療,肝臟愈有機會回復到原來的狀態。只要肝臟還沒有走向肝硬化,都有機會讓肝臟纖維化逆轉。
 

干擾素合併雷巴威林治療仍是主流

加上Boceprevir可提昇療效

 
C型肝炎的治療,近10年有很大的進步,從早期的干擾素合併雷巴威林的傳統療法,到了2011年出現口服抗病毒藥物Boceprevir、Telaprevir等,2013年又再核准兩種新藥Simeprevir、Sofosbuvir。
 
國外雖然核准了不少C肝口服抗病毒藥物,但目前在台灣上市的只有Boceprevir。就目前情況來看,未來幾年,亞太地區包括台灣,C肝治療仍然會以注射長效型干擾素合併雷巴威林(Ribavirin)療法為主。
 
依據臨床經驗,長效型干擾素合併雷巴威林治療C肝,對台灣人療效尤其好,不論是病毒第一、第二型的C肝患者,經24~48周注射型干擾素合併口服雷巴威林的療法後,有7成以上的治癒率。雖然會有副作用,但絕大多數病人都可以忍受,只有1成的患者無法忍受副作用而停止接受治療。
 
而針對接受過長效型干擾素合併雷巴威林治療,效果不佳的患者,則可跟醫師討論,改用三合一雞尾酒療法,也就是Boceprevir(2013年台灣核淮上市)合併長效型干擾素、雷巴威林一起使用,可將第一基因型C型肝炎的治療效果,由原來的4成提高至6~7成。
 
根據臨床經驗,C型肝炎患者若未曾接受過長效干擾素合併雷巴威林治療,首次使用Boceprevir合併干擾素、雷巴威林三合一雞尾酒療法,療效可達7~8成;如果曾接受過干擾素合併雷巴威林治療效果不好,再次治療用三合一療法,成功率可從2成提高至6成。
 
Boceprevir才剛上市時,一個療程患者需要負擔100萬元,讓很多人卻步;今年開始,廠商對C肝患者推出優惠計畫,首次接受治療的患者,一個療程需自付17~34萬元。而接受過干擾素合併雷巴威林效果不佳,改用三合一療法者,一個療程自付28~34萬元。
 
此價格比起歐美國家一個療程100萬元便宜非常多。Boceprevir才剛上市不久就降價,主要是因為第二代全新口服藥的上市。相信未來,C肝口服新藥的價格也會降到合理價格,但在這之前,建議患者不要盲目等待降價,可先接受傳統療法或三合一療法,以免步入肝硬化或肝癌之路。
 

現行治療成功率高達7成

 
不同於B型肝炎,C型肝炎患者在經過治療後,有很高的比例可以治療成功。所謂治療成功,是指經過半年以上,患者的血中持續測不到病毒。
 
目前若C肝病人合併肝功能異常且偵測的到病毒量,健保將給付治療C型肝炎的藥物,主要是注射型長效干擾素合併口服雷巴威林療法,不論是病毒第一、第二型的C肝患者,經24~48周注射型干擾素合併口服雷巴威林的療法後,有6、7成以上的治癒率。
 
C肝的治癒率高,但治療效果還是會因病毒的基因型與病毒量而有差異。根據研究,台灣C肝患者中有6成是第一型病毒,治療效果較差,成功率是6~7成;4成左右的病人是第二型病毒,治療成功率可達8~9成。
 
「醫囑的遵從性」跟治療效果的好壞也有關係,特別對於病毒基因型第一型的病人和那些具有較差療效因子的病人族群來說,遵從醫囑更特別重要。從慢性病毒性肝炎的致病機轉與自然病程來看,愈早接受抗病毒治療,愈可能防止進展到末期肝病。
 
◎國內可專案申請免干擾素全口服C肝新藥一覽表 
商品名
學名
作用機轉
針對基因型
可能副作用
費用
備註
Harvoni
 
Sofosbuvir+Ledipasvir
抑制C肝病毒NS5B及NS5A蛋白的複製與功能
 
對第1、2、3、4、6型C肝病毒皆有療效
疲倦與頭痛
 
一個療程12周,約新台幣225萬元。
 
 
Viekira Pak
 
Paritaprevir+Ombitasvir+Ritonavir
+Dasabuvir
抑制C肝病毒NS5A、NS5B、NS3/4A蛋白的複製
治療第1基因型中的1b患者
 
疲勞、搔癢、感覺虛弱、噁心等問題
 
一個療程12周,約新台幣200萬元。
 
有肝硬化者,需加ribavirin12周。
第4基因型需使用Viekirax(Paritaprevir+Ombitasvir+Ritonavir)及ribavirin
Daklinza+Sunvepra
Daclatasvir+Asunaprevir
 
抑制C肝病毒NS5A、NS3/4A蛋白的複製
治療第1基因型中的1b患者
 
疲勞、頭痛
 
一個療程24周,約新台幣100萬元。
 
1b沒有突變的病患效果可達81%~87%,1b突變的患者效果只達4成,病患若要使用此藥,事前需做病毒檢驗是否有突變。
 
 
PART2 

C肝,比你想像的更多!

 
C肝和B肝病毒一樣,都可能引起肝癌,而C肝若不治療,導致肝癌的速度可能更快,已逐漸變成台灣肝癌的頭號殺手。根據統計,台灣C肝的盛行率約4%,推估目前台灣約有50萬左右的人有慢性C型肝炎病毒感染,且每年仍有新感染個案,需小心預防。
 
諮詢/楊培銘(臺大醫院內科部腸胃肝膽科主任、臺大醫學院內科教授、本會執行長)
撰稿/邱玉珍
 
B肝及C肝病毒雖然都是經由血液、體液感染,B肝絕大多數在嬰幼兒時期感染,而C肝則多在成人才感染,且C型肝炎病毒感染在台灣有其特殊的文化背景;早年某些醫療資源較缺乏的偏遠地區或離島,其C型肝炎抗體盛行率可達6成,因此有「C肝村」之稱,主要跟當地早期沒有拋棄式針頭,且針頭可能沒有消毒完全之故。然而,隨著社會環境的變遷,C型肝炎病毒的感染已經跟早年打針文化脫離關係。
 

C肝 透過血液體液傳染

 
在C型肝炎病毒被發現且開發出檢驗C肝抗體試劑之前,一般人感染C型肝炎病毒,大多與開刀輸血、洗腎或喜歡注射有關,但在1990年檢驗C肝抗體試劑問世之後,血中C肝抗體可被檢驗出來,加上其它許多配套措施,上述感染途徑所導致之C肝病毒感染已大幅減少。
 
值得注意的是,衛福部疾管署統計發現,愛滋病合併C型肝炎有逐年增加的趨勢,10年來,由每年1-5例增加至一年32例,多與靜脈毒癮、共用針頭有關。由於C型肝炎是透過血液或體液感染,所以隨著年齡增加,感染機率愈大,據統計,國內60-70歲C肝患者約佔該年齡層人口的6%,20-30歲則佔2%。
 
不過,C肝雖有明確感染途徑,但很多人仍莫名其妙被感染。過去臺大醫學院陳培哲教授曾與捐血協會合作,針對過去捐血C型肝炎抗體呈陰性,某一次捐血突然出現陽性的民眾,進行問卷調查,發現這些患者都沒有亂打針,也沒有開刀、洗腎等行為,卻莫名感染C型肝炎病毒。
 
過去,國外也有類似的研究發現,不少患者感染C型肝炎原因不明,並不是經過體液或是血液感染得到。這種不明原因的感染,是目前大家無法解開的謎,不過慶幸的是,民眾一旦被證實感染急性C型肝炎,只要好好耐心接受治療,治療成功率相當高。
 

C肝可根治

唯至少5成病人並未接受治療

 
令人憂心的是,C肝雖可以根治,但許多病人不知自己感染C肝或即使知道但基於各種原因而未接受治療。根據觀察,國內50萬名C肝患者中,至少有一半未積極接受治療。
 
B型肝炎病毒跟C型肝炎病毒特性有很大的不同。一般成年人感染B型肝炎病毒,絕大多數會以自身的免疫系統將B型肝炎病毒消滅,讓它無法長駐人體肝細胞,進而產生能對抗B肝病毒的表面抗體(anti-HBs)。但是如果B肝病毒是在嬰幼兒時期被感染,那時人體免疫系統尚未發展成熟,病毒就有機會潛藏在肝細胞核裡長住下來,因而很難把它從體內清除。
 
反之,C型肝炎病毒則在進入人體後,很容易突破人體的免疫機制,而進駐肝臟細胞。一般成年人感染到C型肝炎病毒,約7-8成會變成慢性感染,之後可能會不斷發炎而破壞肝細胞。
 

C肝病程進展 比B肝更快

 
值得一提的是,C型肝炎一般不會像B型肝炎來得凶又猛。急性C型肝炎患者肝發炎指數GOT(AST)、GPT(ALT)常常只有數十至100左右,大多在300以下,不像B型肝炎肝發炎數值有時可以一下子飆到1000以上。可是C肝對肝臟的傷害卻不輸B肝。C肝病程進展比B肝更快,感染後一旦變成慢性肝炎,約經20年左右可能演變成肝硬化,甚至引發肝癌。
 
肝發炎指數低不代表肝細胞沒有受到破壞,一次又一次輕微的破壞,終有一天肝臟也會受不了。而C肝跟B肝最大的不同是,民眾只要接受治療就可以把潛藏在肝臟裡的C肝病毒清除。
 
跟B型肝炎一樣,急、慢性C型肝炎患者大多沒有症狀,有時可能因肝炎較嚴重而感到疲倦及胃口不佳。民眾若要早期發現,唯有倚賴抽血檢驗。自2011年開始,民眾於45歲時接受成人健檢,衛生福利部國民健康署增加給付一次檢驗B、C肝的項目,即B肝表面抗原(HBsAg)及C肝抗體(anti-HCV)。由於政府機關預算有限,肝病防治學術基金會基於消滅國病的使命,接受社會各界愛心捐款,努力在民間推廣免費肝病篩檢,每年於全台各地篩檢近百場,民眾可多加利用,以早期發現、早期治療。一旦感染C肝,好好與醫師合作,接受治療,可避免因長期發炎而演變成肝硬化與肝癌。
 

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