第52期
出刊日:2010-10-15
返回上一層肝臟移植後 如何照顧「新肝」寶貝?
肝臟移植後,人生終於可以再度從黑白變彩色,此時最重要的,就是好好照顧這個得來不易的新肝,讓彩色人生可以再度發光發熱。
諮詢/吳耀銘(台大醫院外科部主治醫師)
撰稿/吳靜美
肝基會的義工孫道傑,一年多前因為肝癌換肝,重獲新生後,總不吝跟其他病友分享保健之道。他飲食必熟食,不吃生的食物,避免感染病菌;外出至公共場所也一定戴口罩,仔細做好防護……
孫道傑小心翼翼不無道理,畢竟肝臟移植後要盡量減少被感染的機會。尤其他曾在換肝後不久,因吃兩、三片泡菜引起腸胃炎,住院5天,更讓他心生警惕,一有機會也告訴其他病友,絕對不要生食,盡量預防病菌感染。
當已經沒有任何內外科治療方式可以改善肝臟疾病,惟有換肝一途可以挽救性命。肝臟移植後,人生終於可以再度從黑白變彩色,此時最重要的,就是好好照顧這個得來不易的新肝,讓彩色人生可以再度發光發熱。
肝臟移植後的照護,主要分出院前的肝移植照護早期、及出院後門診追蹤的肝移植照護晚期。肝臟移植後,大約需要住院一個月的時間,待一切正常、肝臟開始發揮正常的功能才能出院。肝移植照護早期指的就是這段移植後、出院前的一個月時間;照護晚期指的則是出院後,定期回診的數十年期間。
住院中 注意急性排斥的可能
肝臟移植之初,最常發生的,就是排斥問題。排斥又分為超急性排斥及急性排斥,前者是在移植之初很快發生的,例如血型驗錯造成超急性排斥等,發生機率非常低;後者則是在肝臟移植後7~10天內最容易發生,移植而來的肝臟,畢竟和自己的肝臟無法完全相同,發生排斥的機率大約是10%~20%,不過肝臟已經是所有的器官中,移植後排斥機率最低的了。
移植手術後,如果肝功能原本持續恢復中,移植後7~10天突然肝功能指數上升、膽汁分泌下降,就得懷疑有可能發生急性排斥。通常醫師會先做超音波或影像學檢查,看血管的通透性如何、是否阻塞,以及是否有感染的可能;如果都沒有,則發生排斥的可能性很大,可進一步切片來確診。
若確定是急性排斥,則必須調整抗排斥藥物,例如,先給大劑量的類固醇藥物等,九成以上的患者都可以獲得控制,改善排斥問題。
感染與排斥 天秤的兩端
其次要注意的,是移植後感染的問題。不論是細菌、黴菌、病毒等,都可能造成術後感染,約有30%~40%的肝臟移植患者,手術後仍在住院時,就可能發生大大小小的感染,所幸大多數都能獲得改善。
排斥與感染,對肝臟移植患者來說,就像天秤的兩端。抗排斥藥物是移植器官在患者體內能發生作用、不被身體的免疫系統排斥不可少的藥物;但抗排斥藥會使身體的免疫機能下降,感染的機會就會增加。加上移植患者在手術後初期,身上會有中央靜脈導管、尿管、血水引流管、膽汁引流管等,傷口也尚未癒合,若患者再未能咳痰、無法及早下床活動等,都會增加感染的來源。
所以在剛手術後這段時間,預防感染是非常重要的,也常必須同時使用抗生素來預防或治療。
新肝發揮作用的關鍵時刻
新的肝臟能不能適度發揮作用,當然是肝臟移植的重點。肝臟移植後初期常遇到的情況之一,即是新的肝臟無法適度發揮作用,這與原本肝臟的品質不好(例如脂肪肝過於嚴重、患者身體狀況不好等)、手術過程不順利、移植後身體狀況不理想等有關。
急性腎功能代償不全也常在肝臟移植後發生,主要是因為肝臟疾病嚴重到必須移植者,到末期時往往腎功能也不太好,加上肝臟移植後使用抗排斥藥物,對腎臟而言有腎毒性,也會引起急性腎功能代償不全。所幸經過一段時間後,大多數患者的腎功能都能自行恢復,維持穩定狀態,部分患者則可能會有短時間必須洗腎,但大多在新的肝臟發揮功能之後,腎功能也跟著逐漸回復。
其他比較容易發生的問題,例如,肺積水(尤其是右側)、胸腔積水等,如果積水量不大,大多可由身體自行吸收;若積水量很大,則必須引流出來。另外膽管或血管併發症也可能發生,例如膽管阻塞、外漏等,或各種原因引起的急性出血(肝功能不好的患者凝血功能較差容易出血),有些經過保守治療即可改善,但有些患者甚至必須再動手術,找出出血的原因並加以治療與縫合等。
恢復快慢與原病況有關
肝臟移植後恢復速度的快慢、恢復的好不好等,與幾個因素有關。第一個因素是患者在器官移植之前的病況、嚴重程度、身體狀況等。例如,手術前,肝功能處於重度昏迷狀態、有大量腹水、肝衰竭引起併發症,如胸腔積水等、移植前腎功能代償不全等等,由這些病況就能預料到,患者在肝臟移植後,恢復時間一定會比較久。
其次是移植肝的品質。目前大約有三分之二的肝臟移植,都是活體肝臟移植,也就是由符合條件的親人所捐的部分肝臟,通常品質都很不錯。另外,術後恢復情況,與手術過程是否順利也有很大的關係。
一般來說,以目前醫學及肝臟移植技術的進步,只要患者在手術前的身體狀況不是太差,大多數患者在肝臟移植之後,恢復的品質都很不錯。
少出入公共場所 勿生食 避免感染
肝臟移植之後的照護,對未來患者的復原有很大的影響。通常肝臟移植後必須留在加護病房一週,如果一切順利,為了避免受到感染,一週後回到病房仍必須再隔離2~3週,這段時間內應儘量避免有過多的親友訪視,有感冒等症狀的親友更必須遠離患者。
這段時間內,不論是照護的家人或探病的親友,一定要先洗手、穿隔離衣、戴口罩;通常醫院會供給隔離餐,如果要另外提供給患者吃的食物務必經過消毒,且絕對不可生食,不論是生菜沙拉、生魚片等都不可給患者食用;此外,即使體力恢復良好,也應避免出入公共場所,例如醫院裡的便利商店等。
出院後,感染仍是肝臟移植患者必須隨時注意的課題,尤其是傷口尚未癒合的患者。出入公共場所時務必戴上口罩,儘量少出入較雜亂的公共場所,如菜市場等地方;因為病菌的感染難估,家中有感冒症狀的人、寵物、甚至住家附近的鴿子等,都最好儘量遠離;平時務必勤洗手,飲食必須熟食,並以新鮮食物為主;出院後的三個月內,親友到訪都必須戴口罩。
肝臟移植時裝置的膽汁引流管(T型管),常要到移植後四個月左右,才能在追蹤回診時拔除,所以在膽汁引流管尚未拔除前,傷口的護理都要很小心,貼上防水膠預防碰到水。
移植後注意排斥症狀
肝臟移植後可能會發生排斥問題,但大多數的排斥發生時並沒有明顯的症狀,有些如全身倦怠、胃口不好、輕微發燒、肝功能指數(GOT、GPT等)明顯上升、明顯的黃疸、膽汁引流量明顯減少等,都可能發生了排斥問題,此時務必趕快做超音波等檢查,找出是否發生排斥、或其他可能的原因。
手術後7~10天內是最容易發生排斥的時間,但出院後仍有發生排斥的可能,以手術後第一年內的發生機率最大,也有患者肝臟移植一年後才發生排斥,所以一定要定期追蹤。
絕不能漏吃抗排斥藥物
抗排斥藥物是肝臟移植患者必備且很重要的藥物,目前最普遍的是以三種藥物一起使用,包括:普樂可復(prograf、FK506)、山喜多(cellcept)、類固醇(prednisolone),即所謂的三明治抗排斥藥。
此外,根據患者的狀況,有時醫師還會開其他藥物,例如,對肝臟移植患者很重要的抗生素(尤其是有感染的患者),通常是以針劑給藥;另如為了避免手術後使用類固醇(三種抗排斥藥物之一)藥物引起消化道出血等可能的問題,而以針劑注射或口服方式給病人胃藥使用。
患者務必記得什麼藥物必須在何時服用、一天服用幾次、劑量為何等,分清楚並按時服用;其他藥物如果偶爾忘記都還稍可補救,但抗排斥藥物絕對不能遺漏。
血壓血糖易偏高 作息控制很重要
對肝臟移植的患者而言,因為抗排斥藥物的影響,長期下來常發生高血糖的問題,原本有糖尿病的患者血糖值會更高、原本沒有糖尿病者也有大約10%會因血糖升高而變成糖尿病患,因此必須注意飲食控制,必須時使用降血糖藥物等。
肝臟移植患者還可能因為抗排斥藥物,而引起其他慢性疾病,因此生活作息飲食等都必須注意調整。大約5%~10%的患者會有血壓偏高現象,10%~40%可能發生血脂肪、三酸甘油脂偏高等;而因為抗排斥藥物可能導致骨質流失、影響鈣質吸收等,有些患者會骨質疏鬆;加上有些藥物會抑制骨髓,所以有些患者會發生白血球、血小板低下等,可調整抗排斥藥物來改善。
腎功能代償不全也可能發生在肝臟移植多年的患者身上,但大多仍能符合生理需求,尚不致到洗腎的程度,所以肝臟移植的患者要好好保護腎臟,例如太鹹、高鉀的食物少吃,平時要多喝水。
此外,抗排斥藥物的使用會降低身體的免疫功能,因此患者也比較容易出現感染、腫瘤等問題。根據統計,肝臟移植的患者,一生中罹患惡性腫瘤的機率,是一般人的5~6倍,所以務必定期回診,早期發現早期治療。
定期追蹤檢查 預防肝疾復發
肝臟移植後,因原有病毒在體內的殘存,仍可能感染新的肝臟,使原有的肝臟疾病在新的肝臟上發生,例如B型肝炎、C型肝炎、肝細胞癌等;其他自體免疫引起的肝臟疾病更容易復發,例如原發性膽汁瘀積引起的肝硬化等。
早期B型肝炎在肝臟移植後有80%的復發機率,但以目前的醫學進展,可使用抗病毒藥物及免疫球蛋白等來預防,只要定期追蹤體內B肝病毒濃度及治療,B肝的復發率可降低到5%~10%。
原有C型肝炎者,在肝臟移植後的復發率幾乎是100%,雖可用抗C肝藥物來治療,但移植後治療的有效率只有30%。所幸復發的C型肝炎並不會馬上致命,存活期至少在5~10年以上,隨著醫學的進步,仍有許多治療的機會。
原有肝細胞癌的患者在肝臟移植後,體內如有殘存的癌細胞可能又會侵犯新的肝臟,目前也沒有很好的化療或放射治療方法可預防。不過只要符合肝臟移植的規範,肝臟移植後腫瘤復發的機會小於2%,在門診追蹤時要注意復發的可能。至於自體免疫引起的肝臟疾病,目前已有很好的預防復發藥物。
移植後可一般生活飲食 輕度運動
肝臟移植的患者,可出院即表示復原情況順利,因此要放寬心、調適心情,不必太憂慮。返家後可和一般人一樣的生活,也可出門散散步、騎單車等,做些輕度運動;但畢竟換了一個新的肝臟,需要消耗過量體力、會使心跳過度加速及流汗等的劇烈運動,最好在移植半年後、復原良好時再做。
肝臟移植患者不可生食,以免不小心受到感染;不要吃柑橘類(尤其是葡萄柚),因其成分會與藥物產生交互作用,而影響抗排斥藥物的吸收;刺激性食物,如菸、酒、太辣、太油的食物都不要吃,咖啡、茶等則盡量不要喝或少量飲用;移植後常有尿酸偏高現象,所以高普林的食物如豆類等少吃;其他飲食和一般人的健康飲食原則一樣,只要營養均衡即可。
記錄體況 做回診參考
回診對肝臟移植的患者而言是如此的重要,關係到未來肝臟功能運轉的順利與否,千萬不能因身體狀況穩定就輕忽回診的重要。通常手術之初必須一週回診一次,檢查肝功能的變化、及是否有其他併發症等;狀況穩定後,可逐漸改成兩週回診一次、一個月回診一次,2~3年後身體都很穩定時,則可改成兩個月回診追蹤一次;每半年必須做一次腹部的超音波檢查,確定肝臟的復元情況。
在每次回診時,都必須做抽血檢查,檢查血球、血小板、肝腎功能、膽固醇、三酸甘油脂、血糖、抗排斥藥物的血中濃度等;有肝癌的患者,還必須做肝癌指數胎兒蛋白等檢查。
患者平時就應記錄體重、血壓等基本資料,及身體狀況、不適症狀等問題,回診時告訴醫師,做為恢復狀況的參考。
高燒不退 儘速就醫
即使已按時回診,但有特殊症狀發生時,仍應儘快就醫。例如高燒不退,就是最常見的感染症狀,而感染對肝臟移植患者而言非常危險;其他如嚴重腹瀉、嚴重腸胃炎等嚴重身體不適,都是危險的訊號,應儘快就醫。如果是非回診時間或假日,可先送急診,且務必將曾做過肝臟移植等病史告訴醫師,以做正確的病情判斷;然後再與移植小組的醫護人員聯絡。
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肝臟移植 健保減輕負擔
肝臟移植屬於重大疾病,通常在手術前經過申請之後,可健保給付、並免部分負擔。手術過程完全順利者,整個醫療過程大約需要100萬~200萬元,自行負擔的部分大約需要10萬~30萬元。有些患者想要使用好一點的抗排斥藥物、或者需要白蛋白針劑、住好一點的病房等,就需要付出較多的費用。
肝臟移植後應注意的致命警訊
肝臟移植畢竟是大事,手術後生活上必須注意身體的警訊,有些一般人常見、非特定的症狀,如全身倦怠、胃口不好、輕微發燒等,都可能是發生排斥問題的徵兆,也要多小心。而以下的致命身體警訊,更是不能拖延:
- 肝功能指數上升、膽汁分泌下降
- 無法順利排尿
- 胸腔積水
- 急性出血
- 明顯的黃疸、膽汁引流量明顯減少
- 白血球升高、血小板低下
- 高燒不退
- 嚴重腹瀉、嚴重腸胃炎
移植後保肝10大重點
- 定期回診
- 按時使用抗排斥藥物
- 減少出入公共場所並戴口罩,勤洗手
- 遠離有感冒症狀的家人、勿飼養寵物
- 移植後3個月內,親友到訪必須戴口罩
- 不可生食,飲食以新鮮食物為主
- 不吃柑橘類(尤其是葡萄柚)及刺激性食物如菸酒等
- 咖啡、茶少喝,高普林食物少吃
- 傷口貼上防水膠來預防碰到水,加速復原時間
10. 特殊症狀發生時儘快就醫
〔Q&A〕
Q:接受肝臟移植後,要長期吃藥、定期追蹤嗎?
A:是的。抗排斥藥物必須按時服用,且務必按時回診,追蹤新的肝臟運作、身體復原狀況等。
Q:肝臟移植後,感冒可以就近就醫嗎?
A:如果是一般的感冒,原則上可以找信任且了解自己身體狀況的家庭醫師就診,但曾做過肝臟移植、持續在吃抗排斥藥物等身體狀況,一定要讓醫師清楚的知道。但如果是高燒不退、嚴重腹瀉等較危險的情況時,則應儘速到大醫院急診,且同樣要讓醫師了解自己曾做過肝臟移植等病況。
Q:肝臟移植後,藥忘了吃怎麼辦?
A:不管是何種藥物,都應盡量避免忘記服藥,尤其是抗排斥藥物,絕對要按時服用,以免降低血液中的抗排斥濃度,產生排斥問題、影響新肝臟的功能、產生嚴重併發症。萬一真的不小心忘記服用抗排斥藥物,偶爾一次還不至於過度影響身體狀況,也不必補服用,但切勿時常發生。
如果是其他藥物,雖然沒有像抗排斥藥物忘記吃這麼嚴重,也最好能遵從醫囑按時服用,才不會影響身體健康,及肝臟移植後身體的復原。
Q:吃抗排斥藥,是不是很容易感染病毒或細菌?要避免與哪些藥物併用?
A:是的,服用抗排斥藥物會降低免疫功能,感染病毒或細菌的機會比一般人高,所以要注意避免可能引起感染的機會,例如出入雜亂的公共場所等。
肝臟移植的患者盡量不要自行服藥,以避免藥物互相影響;若有必要時,應先詢問移植團隊醫師的意見;更不要自行服用親友介紹的中藥、草藥、或來路不明的藥物等。
Q:肝臟移植後,可以看牙醫甚至拔牙嗎?
A:可以,但務必把曾做過肝臟移植、服用抗排斥藥物等病史告知牙醫師;如果必須要拔牙,拔牙前後也必須先做抗生素治療。此外,有些肝臟移植患者的血小板較低,容易出血不止,所以拔牙時要提醒醫師、並特別小心。
Q:移植後,還可以養寵物嗎?
A:千萬不可以養寵物,肝臟移植患者受感染的機率比一般人高,寵物即使洗得再乾淨,仍可能有不明的病菌而引起感染問題,患者不必為自己製造多餘的危險。
Q:肝臟移植後,可以有性行為嗎?
A:肝臟移植復原、病情穩定後,性行為與否就和一般人一樣。少數肝臟移植患者會因抗排斥藥物的使用,導致性功能失調,也可使用威而鋼等性功能障礙的藥物來改善,但使用之前一定要經過移植團隊醫師及泌尿科醫師的評估,看看患者的身體狀況是否適合使用、或該選擇哪一種改善藥物。