食道括約肌愈來愈鬆…如何擺脫惱人的胃食道逆流？

胃食道逆流是困擾現代人的文明病，根據臺大醫院健康管理中心最新統計，2017年來健檢的人，罹患逆流性食道炎的比例高達36%，有症狀但食道尚未有可見的發炎病灶的比例估計更高。這看似不太嚴重的毛病，對生活品質可是會造成相當大的影響。
 
諮詢╱賴逸儒（臺大醫院外科部主治醫師、 臺大醫學院外科教授）、曾屏輝（臺大醫院內科部及健康管理中心主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授）
撰稿╱邱玉珍
 
51歲的林先生長期有胃食道逆流問題，靠著吃藥緩解症狀。剛開始效果不錯，但隨著年齡增加，症狀加劇，讓他吃不好也睡不好。到醫院做進一步檢查，發現他的食道已出現巴瑞特氏食道（Barrett’s esophagus），是一種癌前病變，且原本應該在腹腔的胃有部分都跑到胸腔了，原來他有明顯橫膈膜疝氣，因此導致胃食道逆流。接受手術治療後，胃食道逆流獲得改善，也不需再服用藥物。
 
在台灣，罹患胃食道逆流的比例有逐年增加的趨勢。依據臺大醫院胃腸科內視鏡檢查的統計，西元2000年有胃食逆流的人僅5%，到了2007年增加到14%；2017年躍升到36%，比10年前增加了兩倍之多。值得注意的是，罹患胃食道逆流的患者併有食道發炎（即所謂逆流性食道炎）的比例也相當高。1979年約2.4%，到了1997年增加到14.5%，2007年增加到23.5%，2017年增加到36%。

「下食道括約肌」鬆弛所致
胃食道逆流最令人困擾的是影響生活品質，嚴重者甚至會影響睡眠、呼吸，若胃酸刺激到咽喉、氣管，還會導致聲音沙啞、咽喉痛、喉頭有異物感、口臭、慢性咽炎、夜間咳嗽，甚至引發氣喘。
 
胃食道逆流病因大多是因為位於食道、胃交接處的「下食道括約肌」鬆弛所致。正常情況下，下食道括約肌處於「緊閉」的狀態，進食時，括約肌才會放鬆，以便食物進入胃部；如果是胃食道逆流的患者，下食道括約肌容易不自主地放鬆， 一旦放鬆，胃裡的內容物包括胃酸、甚至膽汁就會逆流到食道，久而久之會造成食道糜爛、發炎，也就是我們常說的「逆流性食道炎」。國際間常用的洛杉磯分類法是以食道黏膜受損的範圍做為分級，也就是胃鏡檢查之後可以得到的診斷。若是黏膜受損長度不足5mm，則評為A級；黏膜受損長度超過5mm，則評為B級；黏膜損傷可見橫跨兩個皺摺，但尚未超過3/4的管徑圓周，則評為C級；黏膜損傷已超過3/4的管徑圓周，則評為最為嚴重的D級。
事實上，每個人多多少少都有胃食道逆流，只是症狀輕微或嚴重。下食道括約肌如同褲子的鬆緊帶，只會愈穿愈鬆，不可能愈穿愈緊；所以隨著年齡的增長，發生率也增加。
 
除了上述因為括約肌的功能性異常造成胃食道逆流，若有結構性異常，如橫膈膜疝氣，也會造成胃食道逆流。案例中的林先生就是典型的例子，他從年輕開始就有輕微橫膈膜疝氣，隨著年紀及體型的改變，愈來愈嚴重，胃往上推移到胸腔，所以出現嚴重胃食道逆流。通常這類患者，不易靠藥物改善，須手術治療。
 
飲食調整、藥物治療為主
一般來說，胃食道逆流的治療可分為三部分，首先須從飲食方面調整，患者要少喝刺激性飲料如咖啡、紅酒、薄荷茶、可樂、起司…等，少吃辛辣食物如麻辣鍋，因為辛辣的食物會造成胃部及食道過度刺激，使症狀惡化。太甜或太酸的食物也不宜，太酸的食物會使原本胃酸過多的現象惡化，所以像是柳橙汁、檸檬汁、汽水、健康醋等飲料是不宜的；此外，鳳梨、番茄等較酸的水果也要避免。糖分過高的食物，像如蛋糕、巧克力，或是甜分高的水果也不宜多吃，容易刺激胃酸分泌及使胃排空變慢，加重胃食道逆流。患者如果能徹底改變飲食習慣，是有可能因此跟胃食道逆流說掰掰的。
 
太過油膩的食物也容易讓胃酸逆流，患者應少攝取油炸食物。此外，剛吃完東西不要馬上躺下，最好間隔4小時；睡覺的時候可以讓上半身墊高一些，如此一來可以避免胃酸逆流的發生。
 
維持正常體重也很重要，國外研究發現，肥胖會造成胃和食道接口的賁門鬆弛，胃酸容易上流。
 
若飲食及生活習慣調整無法有效改善胃食道逆流，再考慮服用藥物，主要是給予制酸劑及質子幫浦抑制劑。藥物治療就像上下樓梯的概念，症狀明顯時依病情給予合適藥物，當病情緩解改善時，則會減少藥量，患者不需要一輩子吃藥。只要跟醫師好好配合，藥物治療還是可以有「下樓」的一天。
 
手術方式有多種 需慎選患者
如果吃藥效果不好，或長時間服藥仍無法減藥（一旦減藥，症狀立刻回復），才需要考慮接受手術治療。目前美國FDA（食品藥物管理局）核淮的內視鏡手術有兩種：一個是熱頻賁門緊縮術，另一個是腹腔鏡胃底摺疊術。
 
熱頻賁門緊縮術主要是用紅外線探頭深入下食道肌肉層，利用熱能讓肌肉受傷結疤，待肌肉組織產生纖維化，下食道括約肌會變緊，胃酸就不易逆流到食道。腹腔鏡胃底摺疊術則是用腹腔鏡將胃底部跟食道下端像縫衣服一樣，把兩端縫合起來，增加下食道括約肌的阻力。
 
不過，熱頻賁門緊縮術目前在台灣仍不普遍，醫學會也少有手術的醫學報告，且只能針對胃食道逆流還不算太嚴重的患者，如果很嚴重，需用腹腔鏡手術治療，藉由「胃底摺疊術」強化下食道括約肌的功能，把胃底跟食道縫合起來，如同在脖子打領帶一樣。此手術關鍵在於縫合的鬆緊度必須拿捏適當，若縫太緊就可能造成吞嚥困難的副作用，必須用氣球再撐開。
 
若是心理因素引起 不能靠手術解決
要注意的是，手術必須經過審慎評估，慎選患者，才能達到最好的療效。例如有些病患可能是心理因素引起的假性胃食道逆流，就不適合動手術。
 
門診裡有時會遇到病人抱怨胃食道逆流一直反覆發作，但內視鏡檢查及「24小時食道酸鹼監測」都未發現異狀，即使醫師告知，你應該不是胃食道逆流，可能是壓力引起，他們還是無法接受；也有人轉而到外科治療，接受手術，症狀卻沒有改善，等於白挨一刀。所以，決定開刀前必須嚴格評估，不是所有胃食道逆流的問題都可以透過手術解決。
 
手術須符合3條件
過去20年來，臺大醫院外科曾替113位胃食道逆流患者進行手術，其中44位有橫膈膜疝氣，年齡從20幾歲到80幾歲都有，平均年齡50歲。依據臺大臨床經驗，適合做腹腔鏡「胃底摺疊術」的患者，必須有以下幾個條件：
1. 有胃食道逆流典型症狀
例如出現酸液逆流，感覺喉嚨有液體跑上來，甚至有些患者半夜被這種感覺打斷睡眠。另外還有火燒心或心口灼熱，這個症狀跟心臟沒有關係，而是從胃或下胸部到頸部這段距離，會有灼熱的感覺。

2. 食道有發炎、破皮、糜爛
內視鏡檢查需看到食道有發炎、破皮、糜爛等明顯徵兆；若患者的症狀不典型且食道發炎徵兆不明顯，可做24小時食道酸鹼度測試。
24小時酸鹼度測試主要利用類似鼻胃管的細導管從鼻子進入放到下食道，看胃酸逆流回食道的情形有多頻繁？有多久？通常是哪個時段等等。患者需要在身上配戴一個裝機器的腰包，如同帶著24小時心電圖檢測儀一般。這種診斷方式較客觀，缺點是病人鼻子上會有一條管子多少有點不舒服。
目前有另一種酸鹼檢測膠囊，把約1～2公分大小類似膠囊的偵測器從鼻腔放入固定在食道上，偵測完後，偵測器會自行脫落排出體外。這種膠囊較方便，病患接受度較高，且可以偵測高達96小時。但目前健保沒有給付，一次需花費上萬元。

3.有橫膈膜疝氣
橫膈膜是分隔腹腔與胸腔的肌肉，橫膈疝氣就是胃從腹腔跑到胸腔了。有橫膈疝氣不一定會有症狀，所以也不一定要處理，但若合併有胃食道逆流，或內視鏡看到食道確實有受傷，就要治療。
橫膈疝氣多是先天性或老年退化引起，有些病人七、八十歲，因為橫膈疝氣太厲害引發胃食道逆流來開刀。為何橫膈疝氣如此嚴重才發現？也許病人一開始不嚴重，經年累月下來、體型變胖、腹壓增加，才導致愈來愈嚴重。
根據臺大醫院統計，因為胃食道逆流接受胃底摺疊術的患者，有70%的人不用再吃藥，30%的人仍需服用藥物，有些人則是減少服藥的頻率，整體而言，80%的患者症狀可獲得改善。術後，患者仍需保持良好的生活習慣及飲食習慣，不然下食道括約肌還是可能會再鬆弛。