好心肝會刊肝病資訊

第84期

出刊日:2018-10-15

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腸發炎拉不停?可能是發炎性腸道疾病!

十幾二十歲的年輕人,經常腹瀉跑廁所,拉稀便甚至血便,反覆發作都未改善,這可能不是一般的腸胃炎,而需要進一步診斷是否為發炎性腸道疾病!
 
諮詢/翁昭旼(好心肝門診中心肝膽腸胃科特聘教授、臺大醫院內科部胃腸肝膽科兼任主治醫師)
撰稿/丁彥伶
 
發炎性腸道疾病是潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis,UC)及克隆氏症(Crohn's disease,CD)這兩種會造成慢性腸道發炎疾病的總稱。過去病例較少、大家普遍覺得陌生,近年來有增加趨勢。以臺大醫院來說,過去新增案例都是個位數,但近10年來新增案例變十位數,顯示發炎性腸道疾病快速成長。
發炎性腸道疾病剛發病時,單從症狀來看,很容易跟一般的急性腸道感染或機能性腸胃障礙及大腸癌混淆,所以需要進一步做鑑別診斷。診斷的原則以臨床表現、配合內視鏡檢查及切片做病理化驗、醫學影像檢查等為依據,並排除掉是感染(例如結核、阿米巴原蟲、細菌感染)或其他原因(如缺血性和放射線治療引起)造成的腸炎。
 
需長期觀察、病理檢驗才能確診
若是一般的感染性腸炎,可能是病毒、細菌或原蟲等相關感染,這些病原引起的腸道發炎多是急性,通常在一、兩週的變化會很明顯,接著不是緩解就是惡化;而發炎性腸道疾病主要症狀是持續腹痛及長時間慢性腹瀉,包括大便次數增加、大便質變稀、軟或水瀉,有些會伴隨腹痛,血便、黏液便;有些伴有發燒、白血球增加、疲倦等症狀,症狀和感染性腸炎類似,所以通常至少需要有半年以上的觀察、檢驗,才能確定診斷。
 
曾經有病人經他院診斷是克隆氏症,但他改到臺大就醫後,醫師持續追蹤5年,做過多次的病理檢驗,都未看到肯定的病理變化,直到從血液檢查顯示可能是結核菌引發的慢性感染性腸炎,進行抗結核菌治療,才終於治癒,可見發炎性腸炎需要追蹤、觀察、病理檢驗的證據及醫師相當的臨床經驗才能確診。
 
也因為發炎性腸道疾病症狀有時和盲腸炎等疾病不易區分,臺大醫院曾分析,克隆氏症病患有近4成患者曾動過腹部手術。不過這也不能說是誤診,因為發炎性腸炎很難從內視鏡檢查取出的一小塊檢體就能看見確切病灶,常需要大的手術切片標本較能診斷。
 
另外,有一部份的發炎性腸道疾病患者同時也有感染性腸炎,導致發炎性腸道疾病的特異性治療效果不顯著,所以有時要同時治療發炎和感染,才能控制症狀。正確的診斷才是成功治療的基礎。
 
不過,潰瘍性大腸炎和克隆氏症近幾年的診斷率已有很大的進步,過去針對小腸發炎的病灶必須手術切片,現在可利用單氣囊或雙氣囊的小腸內視鏡或膠囊內視鏡,做直接或間接的病灶觀察。若影像學檢查看到腸道變厚、變狹窄,並有瘻管產生,即可確定診斷是小腸克隆氏症。
 
病例數逐漸增加 推測與飲食西化有關
發炎性腸道疾病的病因還不是十分清楚,但目前認為和免疫系統、腸道內細菌、環境因子及遺傳因子有關,因為這些因子的不平衡,而造成腸道長期發炎的反應。
 
不過醫界也推論,發炎性腸道疾病好發於歐美,過去亞洲人很少見,隨著飲食西化的改變(主要是高脂、高糖飲食),日本克隆氏症最先快速增加,韓國病例增多的時間稍晚,台灣則是最近十幾年增加趨勢較明顯,這和飲食西化的年代有關,有流行時間性,醫學界認為,這與亞洲國家飲食在2、30年間發生重大改變有其相關性。
 
需長期服藥控制 大腸狹窄需動手術
發炎性腸炎治療也有很大的進展。早期主要是以抗發炎藥物5-ASA為主,該藥物結構和阿斯匹靈類似,原來是發展藥物治療關節炎時,把抗發炎和抑制細菌生長的藥物結構(磺胺素)結合,發現有些同時伴有發炎性結腸炎的關節炎病患的腸炎病情改善。但因磺胺素易引發嚴重藥物過敏,現在的藥經過修飾,以化合物包覆預防胃酸破壞,到大腸再釋放治療,大幅降低過敏,也證實在潰瘍性大腸炎的發炎控制有相當的療效。
 
倒是克隆氏症過去沒有更好的藥物選擇,使用5-ASA這一類的藥也常常無明顯療效,所以很依賴類固醇。類固醇的效果雖然不錯,但是因為擔心副作用,所以當患者病情有進步就要停藥,或使用免疫抑制藥物替代。
 
部份患者因無法得到很好的控制,腸道變成一段一段式狹窄,此時可利用內視鏡置入氣球,把狹窄部位撐開;或是動手術把狹窄部位切除再接回,有些則需動手術替腸道整形。
 
生物製劑效果好 唯藥費昂貴常被迫中斷
所幸近年來有一些生物製劑的發展,可長期控制病情,但因為藥價昂貴,病患需符合領有重大傷病卡的資格,經服用5-ASA、類固醇及免疫調節劑連續治療達6個月以上無效,或對上述藥物產生嚴重副作用等條件,才能使用。初次申請生物製劑以6到8週為限,治療後達到臨床反應評估者,才能申請繼續使用,但治療16週後又得停藥等待評估。
 
雖然這是因為健保資源考量上不得不採取的決定,但反覆用藥再停藥的過程,容易造成病情反復發作,原本腸道狹窄用藥後可逆轉,若復發,組織又會纖維化,變成不可逆的狹窄,甚至需要手術治療。曾有位病友就是在等待繼續用藥的評估過程中,腸道阻塞導致腸破裂,這項規定對病友是很大的困擾。
 
糞菌移植療法可期待但需更多統計證明
生物製劑療法這麼昂貴,那麼近年來屢傳佳績的糞菌移植可能有更大的治癒希望嗎?目前此法對於「偽膜性腸炎」的治療效果較無疑慮,但用於潰瘍性大腸炎或克隆氏症,目前雖然有一些個案顯示效果不錯,但是包括糞便來源品質如何把關、如何評估患者需移植幾次等問題尚未解決,建議只能當第二、三線療法,即當藥物控制不良時可試試看。目前衛生福利部針對這項仍在臨床試驗中的療法開了方便之門,以前治療前要事先送衛福部審查,現在無需特別為個案申請,希望能為患者帶來新的治療希望。

 
圖說:發炎性腸道疾病會有長期腹瀉症狀,常動不動就跑廁所。
 
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Q罹患發炎性腸道疾病會增加大腸癌的機率嗎?
A會。臨床統計顯示,發炎性腸炎會提高大腸癌風險,尤其是「全大腸型發炎」的潰瘍性結腸炎,若病史超過15年,發生大腸癌的機率是一般人的兩倍,而且每隔5年危險性會再倍增。臺大醫院潰瘍性大腸炎病人目前統計已經有6位發生大腸癌,所以建議發炎性腸道病史超過10年以上者,應該每年做大腸鏡檢查。
除了大腸癌,發炎性腸道疾病和免疫系統相關性強,而患者使用的藥物也多以控制免疫系統的藥物為主,因此患者也要留心淋巴癌風險。
 
Q吃益生菌可以改善發炎性腸道疾病嗎?
A利用益生菌改善腸道疾病在歐洲已有一、兩百年的歷史,但是目前美國食品藥物管理局(FDA)僅發出一種益生菌證照,該益生菌藥物是混合3種腸內菌的藥物,主要是在治療因潰瘍性大腸炎做全大腸切除後,利用迴腸做人工直腸的患者發生的一種迴囊炎症(Ileal poutchitis),目前只有該種益生菌在臨床上顯示是有效的,但其他的益生菌是否對發炎性腸道疾病有幫助,可能需要累積更多臨床試驗的證據來證實。

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