好心肝會刊肝病資訊

第87期

出刊日:2019-07-15

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肝病診療室/肝癌何時需要放射治療?

肝癌治療目前仍以手術、電燒、栓塞為首選,
除非前幾項方法不適用,並且經過評估,才會考慮放射療法。
但隨著國外新的臨床試驗結果,未來放射治療不見得要等其他療法都無效才使用,
而可提前搭配,作為肝癌治療組合,可望有助於控制肝癌病情進展。
 
諮詢╱成佳憲(臺大醫院放射腫瘤科主治醫師、臺大醫學院腫瘤醫學研究所教授)
撰稿╱黃玉芳
 
放射治療技術日新月異,新設備、新工具成為許多醫療院所重金添購的抗癌武器,經媒體報導後,有些肝癌患者一到診間就要求做放射療法,但要強調的是,目前放射治療並非肝癌的第一線治療。
 
放射療法有長足進步
縮短療程、減少副作用
放射線治療的方式可分「體外遠隔放射線治療」與「體內近接放射線治療」兩種,一般常聽到的直線加速器、光子刀、電腦刀等,以及最近相當熱門的質子治療、重粒子治療等,都屬於體外遠隔放射線治療。
 
體外放射治療技術比起早年已有很大的突破,近年來主要使用的「立體定位放射治療」(Stereotactic Body Radiation Therapy,簡稱SBRT),可以「少次數、短療程」,也就是將每次治療的劑量加大、加強放射劑量的強度、使得療程縮短,一個療程不超過5到6次(兩週內),就能達到治療效果,比起過去療程需進行25至30次(五至六週),進步極大。
也因為SBRT可縮短療程,雖然治療劑量變大,但事前經過肝功能的評估和短療程治療,可避免放射治療後產生的肝病變,對肝臟的副作用已降低至5%以下。另外,因腸胃道是容易受傷的器官,放射治療可能對圍繞在肝臟附近的十二指腸、 胃及大腸黏膜產生傷害,引起潰瘍或出血,大約有一成左右會發生腸胃道副作用,可以服用抗潰瘍或腸胃道黏膜保護劑來改善。但如果肝腫瘤距離腸道太近、在1公分以內,就不適合進行短療程立體定位放射治療。
 
適用放射治療的
肝癌患者有限
必須強調,放射治療並非肝癌治療的第一線療法。肝癌治療分為兩大類,一種為「肝臟導引治療」,以手術、電燒、栓塞等方法為主,一種為「全身性治療」,也就是標靶、化療、免疫這些藥物治療。放射治療也是一種肝臟導引治療,但是位居第二線角色,於手術、電燒、栓塞等選項皆不適用才考慮。
 
放射治療有其適用條件,腫瘤須少於3顆,以及腫瘤侷限於肝內局部區域,但肝癌常是多發性,也經常超過3顆。而在可用於肝癌的標靶口服藥物「蕾莎瓦」(學名Sorafenib)、癌瑞格(學名Regorafenib)、樂衛瑪(學名Lenvatinib)陸續核准在台上市,且有些已納入健保給付後,採用放射治療的肝癌患者就更少了。以臺大醫院而言,收治的肝癌患者中,僅不到一成適合接受放射治療。
 
經過放射治療,肝腫瘤通常不會完全消除,但是可以變小、不再繼續長大,控制率約在8至9成以上。儘管如此,肝癌病情發展的關鍵不在於單一腫瘤的控制,而是多發性腫瘤的控制;另外,癌細胞於肝內多發或肝外轉移的走向也會影響病情發展,這也是放射治療並非肝癌第一線治療的原因。
(圖說:肝癌病人正在接受SBRT放射線治療。)
放射治療「刀」推陳出新
非全適合治療肝癌
現今可以執行SBRT的技術很多,包括「光子刀」、「電腦刀」、「螺旋刀」等,都是工具之一,各有其優缺點,但不是每一種都適用於治療肝癌。光子刀是SBRT的前身,在沒有SBRT的名稱前,統稱為光子刀,利用傳統放射治療使用的直線加速器產生光子射線,針對病灶給予治療,是目前各國最普遍使用於肝癌放射治療的方式,後來陸續推出各種「刀」。
 
例如,「電腦刀」使用靈活的機器手臂,以X光影像進行3D立體方位導引,再以高能量X光照射腫瘤,但因為X光看不到非骨骼結構的肝臟腫瘤位置,需要在肝腫瘤處植入3至4個金屬晶片,才能讓X光找到腫瘤。
 
「螺旋刀」構造跟電腦斷層類似,照射時,放射線會從各個角度照射到肝臟,但也使肝臟承受較多不必要的輻射劑量。而且肝臟會隨著呼吸起伏,無法做呼吸調控,為了避免誤差,檢查時需以輔具壓住患者腹部,減少呼吸的振幅對肝臟的移動,因此照射的區域可能較腫瘤大一些,可能造成較多正常肝組織的傷害,較不適用於肝癌。
 
最近推出的「真光刀」或「弧旋刀」,則是體積調控弧形放射治療(VMAT),進行治療時,需同時搭配呼吸調控和電腦斷層影像導引,這兩個環節必須同時做好才能讓治療更有效。患者在治療過程中需咬住呼吸管用嘴巴呼吸,並配合指示,每次暫時閉氣30秒左右,減少肝臟因呼吸起伏而移動的問題,但也因此可讓放射線照射到肝臟病灶時更為精準。
 
近來還有熱門的質子治療,在穿透正常組織的時候只會釋出些許能量,等到達腫瘤位置時再釋放最大能量,對正常肝臟組織傷害較少。但質子治療目前除了收費較高的門檻之外,因為也是放射治療的一種,跟光子刀等其他機器一樣,面臨肝癌不只是取決於控制局部、單一腫瘤,還須突破肝內多發或肝外轉移等放射治療面對的瓶頸。另外還有正準備引進國內的重粒子治療,被認為對癌細胞的殺傷力更大,但是收費也更貴,因為全世界治療患者人數仍不夠多,尚未有廣泛的醫學實證。
 
要提醒的是,面對令人眼花瞭亂的各種放射治療「刀」,不是愈新就愈好,也不是光有「刀」就能發揮效果,治療過程中的配套措施也很重要,所以建議還是要聽從醫師的專業判斷,不必追逐、迷信尖端設備。
 
未來趨勢 放射治療合併栓塞等其他療法
2018年韓國發表的一項最新臨床試驗研究,將腫瘤侵犯血管的第三期肝癌患者隨機分為兩組,一組接受標準療法的標靶藥物蕾莎瓦治療(全身性治療),一組以栓塞合併SBRT治療(肝臟導引治療),結果發現栓塞合併放射治療這組患者的腫瘤控制率、存活率均較佳。國際間也還有類似的臨床試驗在進行中。
 
過去肝臟導引治療常是「單打獨鬥」的模式,用完一項治療失敗之後,再考慮另一項療法,但從韓國這項臨床研究以及進行中的研究,未來放射療法合併手術、電燒或是栓塞,兩種以上肝臟導引療法聯手,將會是新的更有效治療組合。治療時可以計畫性地提早運用放射治療,而不等到前一種治療失敗才用,例如,若因為腫瘤生長在很接近血管的地方,預期採取電燒治療後可能部分腫瘤控制不佳,不要等到復發才做放射治療,而是可以計畫性的電燒治療後就搭配放射療法。
 
至於放射治療與標靶藥物治療合併,從現有的臨床發表數據看來是副作用增加、但腫瘤控制率或存活率卻未增加,沒有發揮一加一大於二的效果。
 
近來還有深受期待的免疫療法,不過現階段免疫治療僅有對17%~20%的肝癌患者有反應,可說還在起步階段,如果有機會找到搭配放射治療下,啟動更多免疫反應的方法,放射療法在肝癌治療上將會佔有更重要的角色。
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Q:肝癌的放射線療法有健保給付嗎?
A:肝癌的放射療法目前為有條件的給付,須向健保署事先申請,條件包括為原發性肝癌或肝內膽道癌,同時無肝外淋巴侵犯和遠端轉移,經過肝功能評估、且腫瘤最大直徑須小於等於5公分,並經評估無法進行手術、血管栓塞、電燒治療之一的治療,或曾治療失敗者。給付條件嚴格,實際上符合條件的患者並不多。

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