肝病診療室／保護兒童，從小遠離A、B、C肝！

諮詢╱吳嘉峯（臺大醫院附設兒童醫院肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫學院小兒科臨床教授）
撰稿╱黃倩茹

 

母嬰垂直傳染是國內新生兒感染B型肝炎的重要途徑，自1986年7月起，我國已全面實施新生兒B型肝炎疫苗接種，嬰兒出生後，根據規定新生兒需在出生24小時內接種第一劑B型肝炎疫苗，並在第1、第6個月施打第2、第3劑。

儘管全面施打B肝疫苗的措施已行之有年，不過疫苗的保護力並非百分之百，疫苗仍有約有5∼10%的失敗率，在施打完3劑疫苗後無法產生適當的保護力。

強化B肝防護措施
所以，政府還有其他強化措施。過去若孕婦是B肝帶原且e抗原陽性，代表是高傳染性，所以在出生24小時內給予其新生兒一劑公費的B肝免疫球蛋白。這項措施自2019年7月1日起已經放寬為不限媽媽是e抗原陽性，只要媽媽是B肝帶原者，新生兒在出生後24小時內，政府均提供一劑公費B肝免疫球蛋白，也就是直接給予新生兒抵抗力，讓感染B肝的風險再下降。

此外，健保署從2018年2月1日起，針對B型肝炎帶原而且血中B肝病毒濃度≧10⁶ IU/mL之孕婦，自其懷孕滿27週起，給付抗B肝病毒藥物惠立妥Tenofovir（300mg）或喜必福Telbivudine（600mg）每日一粒，至產後4週為止，用意在使孕婦第三孕期血中之B肝病毒量降低，以降低母嬰傳染的機率。

從針對所有新生兒給予B型肝炎疫苗接種，到對所有B肝帶原者孕婦之新生兒施打一劑公費B肝免疫球蛋白，乃至於提供高病毒量B肝帶原母親口服抗B肝病毒藥物，一共3道保護措施，讓下一代免於感染B肝的防護更完整。

高病毒量孕婦用藥 保護下一代
B肝高病毒量孕婦第三孕期開始治療的方式，從台灣本土研究和國外研究均指出，可以將高病毒量母親垂直傳染的概率從10%降到1%以下，是有效的預防方式。

2011年上市的惠立妥可有效抑制肝臟中B型肝炎病毒的複製，減少肝細胞發炎的機率，目前在台灣或國際上，關於使用惠立妥來治療高病毒量孕婦的經驗，並未顯著增加懷孕的風險，惠立妥也不易產生抗藥病毒株，因此惠立妥是高病毒量孕婦的用藥首選。

產後一個月停藥 後續要追蹤肝功能
用惠立妥治療高病毒量孕婦，和治療一般病人的經驗類似，大約在用藥一個月後，B肝孕婦的病毒量就會顯著下降，且在用藥的過程中，在第三孕期孕婦肝功能正常的比率，會比沒有用藥的B肝孕婦來得高很多，也就是說，高病毒量孕婦使用惠立妥，除了可以降低病毒量，還可以減少懷孕時期B肝病毒造成肝臟發炎。

不過在產後一個月停藥後，就會明顯看到病毒量在短期內明顯爬升到與沒有接受治療的產婦是一樣的，因此，根據美國肝臟研究學會的建議，產婦在停藥後6個月內，每2個月需要規則追蹤病毒量與肝功能，至少追蹤6個月，如果在追蹤期間發現異常，就依照B型肝炎的治療指引，給予適當的藥物治療。

滿一歲應檢測是否感染B肝
即便目前有3道防護措施，大幅降低新生兒感染B型肝炎的風險，但仍有少數的幼兒會感染，因此，建議B肝帶原媽媽，應該讓嬰兒滿一歲時，接受第一次的血液檢測，確認是否感染B肝。其中e抗原陽性的媽媽，其幼兒可公費檢測，e抗原陰性的媽媽所生的小朋友，目前則需自費檢測。

根據統計，在尚未有高病毒量孕婦口服抗病毒藥物的政策之前，e抗原陽性的孕婦生下來的寶寶，在一歲時的檢測，有9∼10%的帶原率；e抗原陰性孕婦的寶寶，則有0.5∼1%的帶原率。

如果一歲時就確認寶寶是B肝帶原者，跟成人B肝一樣，應該至少每半年定期追蹤一次。

兩歲以上就可以用B肝口服藥
幼兒的B肝治療原則與成人相同，需在肝發炎指數異常及病毒量超過一定標準時，才會開始用藥治療。

臺大醫院小兒部長期追蹤700多位B型肝炎帶原者，從幼年期追蹤到40∼50歲，發現仍有個案在幼年期發生肝臟發炎的情形，甚至兒童期發生肝纖維化個案，雖比例不高，但還是需要藉由規則追蹤，早期發現早期治療。

美國FDA近年要求藥廠將B型肝炎的藥物的安全測試與臨床測試擴展到嬰幼兒，傳統型的干擾素可用在1歲以上幼童，干安能、惠立妥、貝樂克則是2歲以上就可以使用，長效型的干擾素可使用在3歲以上幼童。不過現在台灣沒有引進兒童劑型的貝樂克與惠立妥藥粉，在用藥時必須將成人用的錠劑藥物分切，劑量上拿捏以及使用上較為不便。

根據臨床經驗，幼童接受B肝口服抗病毒藥物治療，將病毒量控制下來、肝發炎指數恢復到正常，其成功率與成人差不多；在治療過程中，e抗原陽性轉換為陰性的成功率，也與成人相近。在目前有限的個案資料中，甚至發現幼童表面抗原可以清除的機率在5%到6%左右（根據一篇貝樂克的兒童臨床試驗研究，用藥時間為96週），雖然與成人資料沒有顯著上的統計差異，但似乎高過成人一點點，代表幼童B肝治療的成功率，有可能比成人好。

防A肝 幼兒全面打疫苗
在A、B、C三種肝炎病毒中，A型肝炎的殺傷力較小，且因國內環境衛生改善，已非嚴重之傳染病。過去受限於經費，政府僅優先提供山地鄉等A肝高風險地區幼童接種A肝疫苗，但因目前國內年輕族群多不具A肝抗體，加上民眾往來A肝盛行地區頻率增加，使得國內還是潛藏著A肝流行之風險，近年台灣每年仍有200至300例急性A型肝炎個案的發生，約半數為境外移入個案。

為此，國內自2018年1月起開始實施2017年以後出生的嬰幼兒常規接種A型肝炎疫苗，共需打2劑，在出生滿12至15個月時先打第1劑，間隔至少6個月再打第2劑，保護力可長達20年。

A型肝炎屬於糞口傳染，一般傳染途徑是由患者的糞便污染水源、食物而造成傳染。罹患過A型肝炎的人會產生抗體，且終身免疫，也不會變成慢性肝炎，這與B型肝炎或C型肝炎有很大的不同。

根據統計，5歲以下幼童若感染A型肝炎，約有80%至95%無臨床症狀或症狀輕微；而成年人感染後，約70%會出現肝炎發作症狀，包括突然發燒、全身倦怠不適、食慾不振、嘔吐及腹部不舒服、茶色尿、黃疸、肝發炎指數升高等，接種A肝疫苗是最好的保護方法。

防C肝垂直傳染
懷孕前最好檢測有無C肝
先治好再懷孕
至於C型肝炎，目前已知若孕婦是C型肝炎患者，約有5%的機率可能將C肝傳染給下一代；若孕婦是C肝合併愛滋病毒感染，則母嬰傳染率會上升到10∼15%，對於懷孕中才發現孕婦為C型肝炎帶原者，目前並沒有適當的預防治療策略阻止母嬰傳染。

近年來C型肝炎全口服新藥療效非常好，有超過9成以上的機會可治癒，療程又可短至8週到12週，所以依照美國肝臟醫學會的建議，最好在婦女懷孕前就能檢測C肝，若有C肝應接受治療後再懷孕。如果無法在懷孕前檢測到C肝，就要等到生產之後，再開始進行母親與幼童的治療。現階段各個藥廠都在積極進行幼兒C肝藥物的臨床實驗，驗證幼童以全口服藥物治療的療效與安全性，相信在不久的將來，12歲以下的小朋友若被發現不幸染C肝病毒，也有機會開始使用藥物，及早治癒。