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好心肝會刊肝病資訊

第89期

出刊日：2020-01-15

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器官「漏餡」了？ 疝氣修補讓器官乖乖歸位

突然摸到身體上有一突起腫塊，有垂墜感；肚子用力時感覺有東西掉下去或移位，感覺到疼痛等，很可能就是有疝氣。自己推回去好嗎？還是該手術？
 
諮詢／李柏居（臺大醫院創傷部暨外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授）
撰稿／丁彥伶
 
60歲的李先生被送到急診室時已經休克、意識不清，家屬說他從昨晚一直喊著肚子痛，檢查結果顯示為腹部急症，需要緊急手術，唯一不能肯定的是究竟什麼原因讓病人發生急性腹症。
 
醫師仔細詢問病人過去病史，家屬提到患者曾動過腹股溝疝氣手術，醫師進一步施行理學檢查，褪下病人褲頭，果然發現患者的腹股溝有一明顯凸起的腫塊，原來是腹股溝疝氣復發，造成腸子扭絞壞死的危機，所幸緊急手術救回一命。
一般人較常聽過胎兒睪丸從骨盆腔下降到陰囊的通道，因為閉合的不完全導致嬰幼兒腹股溝疝氣，以為只有男生有疝氣，其實只要是「腹腔的器官從原來正常位置，移位到不正常的位置」都稱之為疝氣，所以不只男性，女性、年輕人、老人都可能會有。估計台灣一年就有上萬名因各式疝氣而開刀的病人。
 
腹壁疝氣與腹內壓過高有關
最常發生疝氣的部位還是腹部這個區塊，原因主要是腹內承載壓力（腹壓）過高，年紀變大腹部組織變得比較薄弱、鬆軟無力，另或是腹部受到創傷，傷及肌肉筋膜，或是腹部手術後肌肉筋膜癒合不良等。
 
那麼什麼情況容易腹壓高呢？例如懷孕時胎兒會引起母體的腹內壓力升高；肝硬化有腹水的病人，腹壓也會升高；經常便秘的人為了排便會憋氣用力；或是長期抽菸、慢性氣喘、慢性阻塞性肺疾等病人，也可能因長期用力咳嗽排痰導致腹壓變高。
 
此外，有些運動員因年輕時長期使用腹部肌肉或長期做讓腹壓高的運動（如舉重），到了中老年也可能發生疝氣。但一般民眾運動的量及強度都不及運動員，倒是不用特別擔心運動會引起疝氣。
 
腹部哪些部位會發生疝氣？
腹股溝疝氣
最常見發生疝氣的部位是「腹股溝疝氣」，成人又可分為直接型和間接型。直接型指的是一部份的腹內器官或組織，經由鼠蹊部肌肉和筋膜的弱點或破洞，直接突出腹壁以外。至於間接型，男性是器官經胚胎期睪丸下降路線的筋膜弱點，突出到腹股溝，再下降到陰囊內；女性則是器官經由子宮圓韌帶往腹股溝滑下。
 
臍疝氣
臍疝氣也蠻常見。我們的腹部是由左右兩塊腹肌在中線結合在一起的，所以正中線的肌肉筋膜比較薄，加上肚臍是胎兒時期從母體吸收營養的通道，雖然閉合了，仍比一般肌肉層顯得薄及脆弱，所以若腹壓過大，也容易從肚臍這個部位突出。
臍疝氣容易出現在剛出生的嬰兒或三、四歲幼兒，以及有病態性肥胖、長期腹壓高的病人。
 
腹部切口疝氣
如果腹部曾經動過手術，手術傷口大，開刀後各種情況導致營養不佳、腹壁肌肉層癒合不良，容易在先前開刀處發生「切口疝氣」，造成腹部內各個器官移位疝氣，因此醫師通常會提醒，動完腹部手術的患者至少一個月內不應劇烈運動，若是高危險群患者，例如病態性肥胖患者接受減重手術，更要休養3個月後才能劇烈運動。
腹部切口疝氣可能發生在開刀後幾個星期、幾個月，甚至很多年以後才出現，常會擴大變得難修補，所以建議儘速就醫。
 
橫隔膜疝氣（裂孔疝氣）
橫隔膜把胸腔和腹腔隔開，但是胸腹間還是有連通，比如食道就是從胸腔到腹腔，也因此橫隔膜本來就有些通道是弱點，若受到重大撞擊、外傷，就有可能發生橫隔膜疝氣，導致腹腔的器官突破橫膈膜弱點處頂到胸腔，嚴重時病人會胸痛、呼吸困難、無法進食等，這種情形就建議手術治療。
常因摸到腫塊、有垂墜感而發現
腹股溝疝氣的症狀並不難辨認，病人通常是摸到腹股溝突出一個腫塊，有人會以為是淋巴結腫大，但其實是腸子和網膜等器官往下掉，所以患者會有肚子有東西掉下來的垂墜感，另外也可能感覺到疼痛，所以若摸到鼠蹊部有突出物、垂墜感、疼痛，小心可能是疝氣引起。
 
疝氣突起的腫塊與其他腫瘤不一樣的地方在於，病人平躺時或肚子壓力降低不再用力時，掉進疝氣囊袋的器官就會恢復原位，或是推一下就復位了，而其他實質性的腫瘤會一直存在，所以這兩個診斷不難區別。
 
疝氣也有輕重緩急 不一定都要開刀
有些病人的疝氣在躺平後，突出腫塊就消失了，或是用手輕推，也可把突出物推回去，這種稱為「可復原性疝氣」; 若平躺或用手都無法推平復位時，一旦脫垂的組織卡住，無法歸位，就形成了「嵌頓性疝氣」；若再進一步引起器官缺血而壞死，這就是「絞扼性疝氣」，這種是屬於需要盡速處理的腹部急症，若拖延太久，器官壞死導致敗血症，可能會致命。
 
很多病人會問，疝氣一定要開刀嗎？若屬於「可復原性疝氣」，很多病人可以相安無事一段時間，這種沒有立即性危險，確實不一定非得處理不可；但約有十分之一的機會，會發生「嵌頓型疝氣」，此時就應該到急診，若連醫師都無法將器官推回去，就得安排手術。而若已經發生過一、兩次疝氣自己推不回去的情形，也建議可以考慮開刀治療，以絕後患。 
 
手術主流為植入人工網膜之
無張力手術
疝氣手術有傳統開刀及腹腔鏡手術，不管用哪一種，現在大多是採取無張力式修補手術，即在疝氣缺損薄弱處放入一張人工網膜補強弱點，因人工網膜屬於異物，刻意藉此讓周圍組織產生沾黏、纖維化，以加強硬度。
 
至於應採傳統刀還是腹腔鏡手術？後者有傷口較小、恢復快等優點，適合雙側腹股溝都有疝氣的病人：若病人只有單側疝氣，有些醫師仍會建議採取傳統開刀方式，原因是腹腔鏡手術路徑都是從肌肉比較薄的正中線通道進去，考量疝氣復發機率在5%到10%，若第一次就採取腹腔鏡手術，這條手術通道已經產生沾黏，第二次要再從同一路徑進去，手術的難度就大為提升。所以醫師還是會根據病人不同的情況給予建議，並不是所有的病人都適合腹腔鏡手術。
人工網膜有可吸收和不可吸收材質 
手術無菌很重要
修補疝氣的人工網膜材質有可吸收性和不可吸收性。不可吸收性的除了有些新式立體式人工網膜為自費以外，大多都有健保給付。可吸收性網膜是用小豬腸黏膜上皮製成的，置入體內6個月後骨架會被人體吸收。目前，對於65歲以上、疝氣復發的患者，或是使用不可吸收材質有不良反應者，健保是有條件的給付。
 
不同的人工網膜各有優缺點和適用對象，例如有些人對可吸收性材質較易過敏，有些人對不可吸收性的會有異物感，醫師會視病人狀況與病人討論後決定。
疝氣手術一般來說很安全，死亡率很低。不過人工網膜植入體內的過程要非常注重無菌，否則可能有感染的風險。
 
由於手術的神經牽扯會引起短暫的排尿問題，一般建議若患者合併有攝護腺肥大，在術前就要投與治療攝護腺肥大的藥物，倘若術前攝護腺肥大沒控制好，可能會導致術後導尿管使用的時間延長。
 
便秘患者術後宜給予軟便劑促進排便，以免大便太過用力、腹壓過大引起復發。術後1到3個月內只能從事輕度活動、不能提重物、不宜做會使腹壓增高的動作（例如憋氣、用力咳嗽），因為這些行為容易引起疝氣復發。

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