好心肝會刊肝病資訊

第91期

出刊日:2020-07-15

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肝病診療室 / 肝癌侵犯肝門靜脈!該怎麼治療?

肝癌侵犯到肝門靜脈,治療較為棘手、且預後不佳,這時無法期待進行根除性治療,不過也不是完全沒希望,標準治療是標靶藥或免疫療法,另外釔90體內放療對於縮小腫瘤也有幫助。

諮詢/梁博欽(臺大醫院影像醫學部主治醫師)
撰稿/張雅雯

肝臟有幾條重要的血管,除了肝動脈外,還有肝靜脈、肝門靜脈。肝動脈是肝癌的主要營養來源,因此肝癌侵犯血管指的是癌細胞侵犯到肝靜脈或肝門靜脈。

侵犯肝門靜脈易有肝內轉移

其中最常見的又以侵犯到肝門靜脈為主。癌細胞一旦「吃」到肝門靜脈,較容易產生肝內轉移,因為肝癌細胞會沿著肝門靜脈在肝臟內到處跑,比如左肝的肝癌可能轉移到右肝。若是侵犯到肝靜脈,就可能往上蔓延到下腔靜脈,甚至進一步到胸腔去,產生如肺轉移等遠端轉移。

通常要確定肝癌是否侵犯到血管,除了做腹部超音波,還會再安排做電腦斷層(CT)或磁振造影檢查(MRI)。在肝癌BCLC分期系統(Barcelona Clinic Liver Cancer)中,把肝癌區分為stage 0、A、B、C、D,也就是很早期、早期、中期、晚期、末期,不論肝癌侵犯到肝門靜脈或肝靜脈,都屬於晚期(stage C)。

肝癌侵犯肝門靜脈  不適合根除性治療

肝癌根除性的療法包括手術切除、電燒、肝移植。若肝癌合併肝門靜脈侵犯,容易形成肝內轉移,且腫瘤數量往往從一顆變成多顆,手術或電燒均無法完全將腫瘤清除乾淨,進行肝臟移植的復發率也很高,因此這樣的肝癌患者較難接受根除性治療,且預後也比較差。

另外還有姑息性的療法,雖無法把癌細胞完全根除,但也有不錯的控制效果。一般最常見就是肝動脈栓塞治療(TACE),為無法手術或電燒患者的治療首選。栓塞治療的原理是把導管伸入肝動脈注入藥物,切斷腫瘤的營養供應、讓腫瘤餓死;至於正常的肝臟,還有肝門靜脈可供應血流,比較不會受到影響,適用於肝癌中期(stage B)的患者。

然而,肝癌若已侵犯到肝門靜脈,尤其當肝門靜脈主幹也阻塞,就不適合栓塞,否則兩條主要的供血管路都堵住,肝臟功能會受到嚴重影響,因此晚期(stage C)的患者,標準治療就是做系統性治療(systemic therapy),又稱全身性治療,選項包括標靶藥物與免疫療法。

可選擇標靶藥物或免疫療法

晚期肝癌標靶藥物可分為第一線及第二線,台灣已核准上市的第一線藥物目前有蕾莎瓦(學名Sorafenib)以及樂衛瑪(學名Lenvatinib),適用於無法手術且不適合局部治療之晚期肝癌患者。第二線藥物包括癌瑞格(學名Regorafenib)、癌必定(學名Cabozantinib)、欣銳擇(學名Ramucirumab)等,適用對象均為曾使用蕾莎瓦失敗之肝癌病患。

免疫療法現有兩種PD-1免疫抑制劑可使用,包括保疾伏(學名Nivolumab)以及吉舒達(學名Pembrolizumab),藥品適應症規定用於先前經蕾莎瓦治療失敗之病患。

值得注意的是,美國食品藥物管理局(FDA)最近核准癌自癒併用癌思停(Atezolizumab+Bevacizumab)為晚期肝癌之第一線療法,癌自癒為抗PD-L1免疫抑制劑,癌思停為抗腫瘤血管生成之標靶藥物,臨床試驗發現,兩者合用之效果比蕾莎瓦更好。

至於晚期肝癌之第二線療法,美國FDA也新增一款「雙免疫療法」,即併用保疾伏和益伏(學名Ipilimumab)。根據研究,49名患者使用此組合療法,追蹤最少28個月,32.7%的病人獲得緩解。
 

動脈灌注化療與釔90體內放療 局部控制腫瘤

相較於標靶及免疫治療屬於全身性的,副作用也會比較大,另外還可以採用直接針對肝腫瘤的局部治療,包括肝動脈灌注化療(HAIC)和釔90,這兩種是針對肝臟內腫瘤進行局部控制,副作用較小,但因為肝癌只要侵犯到血管,預期癌細胞就可能轉移出去,所以這樣的病人之後都可能還是需要再搭配系統性治療。

肝動脈灌注化療(HAIC)不會把肝動脈塞住,而是直接透過肝動脈給予化療藥物,由於這是供應肝腫瘤的血路,可以直接作用在肝腫瘤上。釔90則是類似栓塞的原理,利用含有放射性元素釔90的微球體,以導管輸送至肝腫瘤,進行體內放射線治療,因為微球體的顆粒很小,可以進到腫瘤內,適用的對象會比傳統栓塞更廣一點,比如腫瘤侵犯到分支門靜脈的患者,只要還沒侵犯到肝門靜脈主幹,臨床上發現釔90治療的效果也不錯。

上述療法如何選擇?醫師會衡量病人淋巴結轉移或遠端轉移的情形。若沒有轉移或只是寡轉移(oligo metastasis),比如轉移到肺部出現2、3顆腫瘤,這時可以考慮做釔90;若是多發轉移(multiple metastasis),比如轉移到肺部且已經有數十顆腫瘤,那唯一治療選擇就是標靶藥或免疫療法。

依據癌細胞侵犯肝門靜脈主幹或分支 採用不同療法

此外,也要看癌細胞侵犯的是門靜脈主幹還是分支肝門靜脈。若肝門靜脈主幹受侵犯,治療選擇主要是標靶藥物或免疫療法,若因副作用過大導致病人無法承受,或是做了全身性治療一段時間後失效的患者,可以轉做肝動脈灌注化療(HAIC),這是直接對肝腫瘤施打化療藥、但又不需要塞住整個肝動脈,以免肝臟所有血路都不通導致壞死。

單用釔90治療肝門靜脈主幹受侵犯患者,臨床效果並不好,必須再搭配放射治療,也就是用釔90治療肝臟裡面的腫瘤,用放射治療處理肝門靜脈主幹的癌細胞。

若侵犯的是分支肝門靜脈,除了選擇系統性治療,臨床上發現使用釔90療效也不錯。韓國2018年研究發現,併用栓塞(TACE)和放射治療也有不錯的效果,但台灣較少用這樣的治療組合。

縮小腫瘤降低分期 晚期肝癌仍有機會手術

至於肝癌侵犯到血管還有機會手術切除嗎?答案是有的,但前提是必須把癌症分期往下降(downstaging)。

舉例來說,假設患者腫瘤本來兩側都貼著血管,此時若要手術切除,範圍會太大,可能會破壞所有血管,所以不適合開刀。但可先利用其他治療,例如釔90,讓腫瘤縮小到和血管拉開一定距離,就有機會手術。

但腫瘤縮小要抓最佳時機,因為當釔90的治療效果過了之後,縮小的腫瘤又會慢慢變大,這也提醒患者,別以為做了釔90看到腫瘤縮小,就以為自己治好了,不能期待只靠釔90就讓腫瘤完全消失,雖然臨床上有極少個案反應超好到讓腫瘤完全消失,但無法預期每個患者都有同樣的效果。
 

 

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