好心肝會刊肝病資訊

第92期

出刊日:2020-10-15

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6大危險因子你有幾個?找出高危險群 有機會早期發現 早期治療

有「肝帝」之稱的中研院院士陳定信教授日前因為胰臟癌不幸過世,讓台灣痛失肝臟研究的大師級人物。近年來陸續有中外名人因胰臟癌病逝,這個有「癌王」名號的疾病雖然兇險,但醫界也積極找出高危險群,期盼透過篩檢、追蹤,及早發現胰臟癌,提高存活率!
 
諮詢╱章明珠(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫院綜合診療部超音波科主任、台灣胰臟基金會執行長)、田郁文(臺大醫院一般外科主任、臺大醫學院外科教授)
撰稿╱蔣仁人、張雅雯
 
胰臟癌有癌王之稱,6成以上發現時都已經是晚期。根據衛生福利部統計資料,2017年有2469人罹患胰臟癌,當年死於胰臟癌者有2082人,換算起來,發生率幾乎等同死亡率,胰臟癌的凶險程度可見一斑。2019年則有2497人死於胰臟癌,十大癌症死因排名第7。
 
死亡率高 發生率也逐年增加
除了死亡率高,胰臟癌在台灣的發生率也逐年增加,1996年至2016年這20年間成長速度約增加4倍。原因包括診斷技術進步、國人飲食生活型態西化等。這可從國人過去以肝癌、胃癌較多,但現在肺癌、乳癌、大腸癌、胰臟癌都增加,疾病型態愈來愈像西方國家來印證。
 
即便這20年來藥物進展迅速,20年前罹患胰臟癌的5年存活率是5%,但20年後的現在也只提升到8%左右,由此可見,胰臟癌對醫師來說,的確是個非常難以對付的癌症。
 
胰臟神經內分泌腫瘤預後較佳
但是大家應該也有印象,蘋果電腦創辦人賈伯斯生前也是罹患胰臟癌,但他卻可以抵抗病魔長達7年之久的時間,難道賈伯斯有用了甚麼特殊的療法嗎?其實賈伯斯罹患的不是最常見的胰管(腺)癌,而是胰臟神經內分泌腫瘤,這種胰臟惡性腫瘤與常見的胰臟(腺)癌最大的差別,就是預後截然不同。
 
根據統計,胰臟神經內分泌腫瘤5年平均存活率可以高達77%。曾有一位病人,年輕時發現胰臟內分泌腫瘤已經轉移到肝臟,但經過治療之後,目前已經在門診控制了23年,也成為了教授甚至結婚生子。這類病人可說相對幸運。
 
胰臟癌6大危險因子
一般所稱的胰臟癌是指胰管(腺)癌,也就是病變是來自胰管,有可能是胰管狹窄、變細等等狀況,由於細胞組織變化都在細小的胰管內,所以症狀非常不明顯,通常發現時都已經是晚期。胰管(腺)癌佔了胰臟癌的9成到9成5,是惡性度最高的胰臟癌,病人通常不到半年就會過世。
 
然而,醫界也非束手待斃,胰臟癌雖兇險,但發生率畢竟不是那麼高,所以若能找出高危險群,進而定期追蹤,就有機會早期發現、早期治療。關於胰臟癌的危險因子可整理出以下6種:
1.胰臟曾發炎
如果曾經因胰臟發炎就醫,是第一個需要注意的高危險群;因為統計顯示,胰臟發炎如果沒有控制好,罹患胰臟癌的風險會比一般人高出約10倍。
 
國人急性胰臟發炎有3大常見原因:喝酒、膽結石掉落、三酸甘油酯過高,這些可解釋6到7成的胰臟炎,另有一成是先天胰管異常。其他找不到急性胰臟發炎發生原因者,例如自體免疫胰臟炎,病患的症狀和影像與胰臟癌不易區分。如果是35歲以前或已發生2次以上急性胰臟炎者,建議檢測基因。
 
2.胰臟囊腫(水泡)
另一類高危險群是胰臟囊腫(水泡)者。這類胰臟囊腫可說是「大雜燴」,包含漿液性囊狀腫瘤、黏液性囊狀腫瘤(又稱黏液水瘤)、乳突狀腫瘤等,大部分是良性,但也有惡性的可能。
 
統計顯示,胰臟囊腫約8成為黏液水瘤,而有黏液水瘤者未來罹患胰臟癌的風險,也比一般人高出許多。
 
胰臟囊腫的發生率有多高?根據德國一項社區研究顯示,55歲以上民眾,每兩位就有一位可以在磁振造影下看到,其中約10%最後可能會變惡性;胰臟囊腫若是長在主胰管裡(主胰管型胰臟黏液瘤),可能有3成到5成病患會轉變為胰臟癌。所以發現胰臟囊腫時建議要持續追蹤,當研判惡性機率高或懷疑有病變時,就應該切除。
 
3.胰臟癌有4個高危險基因
科學界直到1997年才找到第一個與胰臟癌相關的遺傳基因,2000年又找到了第2個,到目前為止,總共有4個與胰臟癌有高度相關的基因,分別是PRSS1、SPINK1、CFTR、Chymotrypsin C (CTRC);研究顯示,有這些基因變異者,有些人可能只有胰臟炎,有些則可能亦會產生胰臟癌,也有沒有經歷胰臟發炎的臨床階段直接引起胰臟癌。PRSS1 與 SPINK1基因變異,他們罹患胰臟癌的風險較一般人高出50倍到80倍之多,所以這些人是超高危險群。
 
目前對於風險高於5倍的患者稱為高危險群,不論是否有症狀,建議要定期篩檢與追蹤,以早期發現病變,掌握治療先機。Mayo醫學中心也曾發現BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、ATM與TP53等6個基因變異與胰臟癌相關,不過這6個基因是「腫瘤家族症候群」相關基因,非胰臟癌專屬,例如BRCA1、BRCA2基因變異就與乳癌的相關性較高。
 
4.有胰臟癌家族史
另外有胰臟癌家族史者也要特別注意,目前建議是如果一個家族三代裡面,有兩個人罹患胰臟癌,就要做基因檢測並進入長期追蹤期。因為統計數據顯示,家族中有1位罹患胰臟癌,風險會增加3到5倍;2位罹患胰臟癌,風險會增加8到10倍;若有3位的話,風險更增加到30倍。章醫師團隊目前已追蹤超過350個家族,其中最多有一個家族裡面就有4位胰臟癌患者。
 
5.有腫瘤症候群者
另外一種高危險群就是有腫瘤症候群家族史者;這個族群的特色是家人通常罹患了不只一種癌症,有可能還得了乳癌、大腸癌、黑色素瘤等等;其中比較常見的是Peutz-Jeghers Syndrome,簡稱「PJ症候群」,特徵是病人在嘴唇或黏膜會有很多黑色素的沈澱。研究顯示,有這樣的基因遺傳家族史者,得到胰臟癌的風險可以達到100倍以上。
 
6.其他:肥胖、糖尿病、抽菸
另外慢性病也會增加胰臟癌風險,例如肥胖、糖尿病、抽菸等族群,只不過危險性不像前述原因那麼高,風險會比一般人提高2~3倍左右。
 
罹患胰臟癌而出現糖尿病症狀的病人,多半是50歲之後才突然出現糖尿病,尤其若又是在發現糖尿病3年內就被診斷出胰臟癌,由於這兩個疾病的發生時間這麼短,可以研判糖尿病是因胰臟癌造成的。這跟一般糖尿病多在30、40歲發病不一樣。
 
至於抽菸、肥胖容易讓致癌基因活化,間接增加罹患胰臟癌的風險,比一般人高2~3倍。
 
磁振造影檢查最準確
 
目前最建議的胰臟檢查方式是敏感度最高的磁振造影術搭配顯影劑注射。採用這種非侵入性檢查,可以將胰管與胰臟的組織構造看得一清二楚。事實上,雖然能夠發現第一期及1公分以下的微小胰臟癌已經很不容易了,但國際間仍希望追求更早期發現,如果能發現胰管有第三級的細胞病變(即胰臟癌的前身)就切除,存活率更高,正是所謂的「超前部署」。
 
例如有位60歲的病人有胰臟癌家族史(其父在70歲時罹患胰臟癌),雖然基因檢測顯示他沒有胰臟癌的危險基因,可是追蹤第3年發現本來很直的胰管轉了一個小彎,加上他有消化不好的情形,醫師進行腹部超音波檢查,發現胰臟有0.8公分的腫瘤。經由磁振造影確認他的胰管明顯不對勁,用細針抽一點細胞送驗顯示已有細胞變性(第三級的細胞病變),進行早期的KRAS基因檢測,確實已變化,於是建議開刀切除一半的胰臟。從組織檢驗報告已證實是胰臟癌細胞(0.8cm)。因為發現得早,手術後預後良好。目前已追蹤到第8年無異常,亦無復發現象。
由上述案例也可知,胰臟癌的篩檢與早期診斷,非單一方式,須由多面向進行,以提高預測準確度,最終目的就是早期發現、早期治療。
 
至於其他胰臟檢查方式,腹部超音波也可以診斷胰臟癌,不過因為胰臟位於後腹腔容易被腸氣擋住,辦識難度較高;此外,目前內視鏡超音波也可協助觀察胰臟,但因內視鏡超音波視野較短(只能看很近的地方),加上檢查時具有侵入性(需麻醉),所以並不適合當作第一線篩檢工具,應視醫師專業判斷後才安排。目前內視鏡超音波檢查比較適合的情況為:1.當其它影像已確認病變,需細針抽吸進行取樣;2.連磁振造影檢查後都無法判定的病患。 
 
有無症狀與腫瘤位置有關 糖尿病是另一可能症狀
 
如果能夠針對胰臟癌的高危險群,安排定期追蹤,是最理想的預防方式。因為胰臟癌的早期症狀很不明顯,有無症狀也和腫瘤的位置有關。比如胰臟癌若長在胰臟頭部,有可能壓到膽管而產生黃疸;若壓到胰管則會引發胰臟炎。長在頭部的胰臟癌還有機會因出現症狀而早期發現,但如果胰臟癌長在尾部,通常就沒有症狀,要到腫瘤很大了,侵犯到胰臟外面的神經,才會有腹痛等症狀,而此時往往已是中晚期了,導致預後不好。
 
胰臟癌患者可以及早警覺的另一個表徵,反而是糖尿病。因為從胰管長出來的胰臟癌,本身會分泌出一些物質導致患者食慾不振、體重減輕、血糖升高,而用糖尿病來表現。
 
另外,罹患糖尿病久了,也可能因此產生胰臟癌,所幸機率並不高。統計顯示,胰臟癌病患一半有糖尿病,其中四分之三患者的糖尿病是胰臟癌造成,四分之一是原本糖尿病久了之後產生胰臟癌。
 
胰臟癌開刀後,對糖尿病的影響是好是壞?以臺大醫院經驗來看,切除胰臟頭部的胰臟癌患者,有三分之一術後糖尿病消失、三分之一維持不變、三分之一變嚴重,但無法術前就預知病人會屬於哪種情形。如果病人的糖尿病是胰臟癌造成,術後糖尿病消失的機會比較高,但有些人本來沒有糖尿病,因為切除了部分胰臟,導致胰島素分泌不足,所以反而手術後引起糖尿病。
 
章醫師團隊長期追蹤6千名高風險族群
早期發現第一期胰臟癌 有機會治癒
 
從民國87年起,章明珠醫師團隊即開始針對胰臟癌高風險者,總共做了近6千人的PRSS1與SPINK1基因檢測與磁振造影檢查,在長期追蹤下發現的胰臟癌都是第一期,腫瘤小於2公分以下,甚至是小至不到1公分的微小胰臟癌。這些病患幾乎都是完全沒有症狀的高風險族群。病人接受手術等治療後,追蹤至今5年存活率已達95%以上。多數的人有治癒的可能(超過5年均無復發現象),突破了過去第一期也只有30%的存活率。另外,張毓廷醫師領軍在台英日三方的合作研究下,目前也找到了一種準確度高達97%的腫瘤生物標記組合,透過抽血就可以幫助需要的人,早期揪出胰臟癌。
 
 
 治療篇 
胰臟癌的治療,多建議能開刀就直接去開刀,但是會先安排抽血檢查,排除是否為自體免疫性的胰臟發炎。如果不是,才會安排開刀。
 
開刀前通常不一定先切片判定良性或惡性,因為研究指出胰臟若莫名發現實體的東西,9成以上都是惡性的,而且切片能取樣的組織很少,若未採到癌變組織也不代表就是良性,所以不一定會先切片。
 
至於胰臟囊腫雖然在70歲以上很常見,但何時建議要切除?國際上有一些共識,認為囊腫若有下列3個高危險表徵之一,代表囊腫未來惡性機率高,就建議開刀處理:
 
1. 囊腫有造成黃疸
2. 主胰管直徑超過一公分
3. 囊腫裡面有實體結節,且結節看起來有血流供應
 
開刀後需輔助化療
臨床上把胰臟癌分四期,主要以能否開刀切除來區分:
* 第一期:可以切除
* 第二期:介於可以切除與不可切除之間(依腫瘤位置靠近動脈或靜脈而定)
* 第三期:已侵犯胰臟旁邊的動脈,還沒有轉移,但已無法開刀
* 第四期:已經轉移出去,無法開刀
 
早期胰臟癌最好的治療方式就是開刀,由於胰臟是狹長型,多半在胰臟的頸部畫一條線來區分,依腫瘤位置決定往頭部或尾部切除,但因為胰臟旁邊都是血管,若能切到超過腫瘤0.1公分的界線就很不錯了,不像其他器官的實體腫瘤可以切到超過腫瘤3公分界線。正因胰臟癌不容易切乾淨,70%病患手術後會復發,所以加上術後輔助性化療是必要的。
 
手術方式除了微創手術外,達文西機器手臂也可以應用在切除手術上;目前在臨床上針對第三期的患者,也可搭配奈米刀進行治療,可以提升兩倍左右的效果。
 
胰臟移植不能治療胰臟癌
 
也許有人好奇,可以藉由胰臟移植治療胰臟癌嗎?答案是否定的。因為胰臟癌患者開刀後體內仍可能殘存癌細胞,復發機率本來就高達7成,加上移植患者終生需使用抗排斥藥,會讓免疫力降低,所以即使進行胰臟移植,很快就會造成癌症復發。
 
目前胰臟移植是針對自體免疫性胰臟發炎導致的第一型糖尿病,由於其胰臟無法分泌胰島素,所以移植是為了治療糖尿病。
 
不能開刀者建議化療
 
不能開刀者,目前只適合做化療。至於是否透過基因檢測找出最適合病患的化療藥物,目前資料顯示,僅有少數案例證實此方式可做為化療藥物選擇的依據,未來還是希望找出較有效的化療藥物,達到精準醫療的目的。至於標靶藥物、免疫療法、細胞療法等,有些適用對象非常少,有些還在研究階段,尚無明顯突破。
若是介於可切除或不可切除之間者,要了解腫瘤是靠近動脈還是靜脈,若是靠近靜脈者會直接去開刀,若靠近動脈或原本無法切除,會建議先做化療,化療後若病患腫瘤縮小、沒有惡化,之後可以再去開刀。
 
先化療觀察病人反應 避免不必要的手術
 
「先化療再開刀」逐漸成為無法立即開刀的胰臟癌患者,一個重要的治療選項,因為無法立即開刀代表胰臟癌比較嚴重,這時可能已有癌細胞轉移到肝臟,但未必能馬上診斷出來,如果研判病人已有肝轉移還去開刀,無法延長壽命還白挨一刀、降低生活品質,對病人有害無利。所以臨床上會建議先做化療,觀察之後若沒有發現肝轉移,就可以再去開刀。
 
若發現患者對化療無效,癌細胞仍一直長大,這種情況更不適合開刀,因此先做化療可避免不必要的開刀。
 
先化療對這類病人還有個好處,就是對於靠近動脈的腫瘤,原本無法切乾淨,化療後若能讓腫瘤縮小,可提高切乾淨的機率。另外,開完刀體力通常更虛弱,病人在開刀前體力仍好時先化療,也比較能承受。
 
可以自我預防的方式:避免高糖、高三酸甘油酯、戒菸戒酒
想要預防胰臟癌,不如先問問自己是不是上述文中提到的高危險群;另外就是避免抽菸、喝酒。由於胰臟跟消化功能息息相關,要好好呵護胰臟,就要少油、少糖;尤其是避免血糖過高。
 
如果有高血糖,又超過50歲,建議不妨考慮自費針對胰臟做一次敏感性最高的磁振造影檢查,了解胰臟是否有早期發炎現象、胰管有無變化或胰臟有無水泡等。
 
另外飲食習慣也要特別注意,不要吃太飽、太油、太快,因為吃完東西後一小時內,胰臟要做的工是平常的6倍,吃完3到4小時內做工是4倍,一旦吃太快、太油,就是讓胰臟過勞的行為,如果影響到胰臟功能,可就得不償失了!
 
CA199指數破萬,他四處求醫擔心罹癌
如何看待CA199指數異常?
曾有一位CA199指數達5萬的病人,擔心罹癌焦慮不已,每3個月在各大醫院到處檢查,甚至還跨海做正子檢查,後來輾轉來到章明珠醫師門診,檢查發現他的胰臟是有些許發炎,給予藥物治療後降到兩千多,讓他稍微安心一些,但還是不時擔心自己是不是其他器官有癌症…
 
其實,CA199指數不是胰臟癌專屬,而且影響CA199的因素相當多,像是身體有發炎或水泡,B肝、C肝引起的肝臟發炎等,都可能造成指數異常。此外,自體免疫疾病,甚至只是牙齦發炎、關節炎等,也都可能造成CA199指數的變化。
所以,CA199偏高先不用太驚慌,醫師會從是否有癌症家族史、有無症狀等評估癌症風險高低,再視結果決定是否安排進一步檢查。其實,統計顯示,CA199指數高的人中,100人裡面只有10人可能是惡性腫瘤,其中可能1個是胰臟癌,9個是其他的癌症,所以即使是懷疑癌症,也應該朝向國人常見的癌症來進行檢查。
 
另外也不要以為CA199指數正常就安心,因為有10%~15%的人先天體質比別人少了一個腫瘤指數,即便發生腫瘤,這些人也無法靠CA199指數來輔助胰臟癌的診斷。建議配合專業醫師的判斷並適時安排其他的影像檢查,以早期篩檢腫瘤的發生。
 
目前在胰臟癌治療中,CA199指數可以做為治療有無效果的角色,也就是確診胰臟癌的病患,在治療前後,如果CA199指數下降達25%以上,就可能表示這個病人對於目前這種治療有效果。如果指數一直上升,而身體找不到其他腫瘤的時候,除了要考慮腫瘤可能藏在影像看不到的地方之外,也要考慮是否有其他的原因來干擾CA199的指數。

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