腹水也會跑到胸腔？！ 談肝性胸水

 

肝臟是人體重要的代謝器官，一旦硬化將會開始影響肝臟機能，而肝硬化所導致的3大併發症包括腹水、食道靜脈曲張、肝性腦病變，其中又以腹水最為常見。如果是代償良好的肝硬化病患（未曾發生上述3大併發症），約有一半的病人追蹤10年中會有腹水產生；若已產生腹水，則有約一半的病人可能會在兩年內死亡；因此，腹水的發生可說是肝硬化患者病程進展的重要指標。

 

肝硬化會造成腹水，是因為肝硬化會使血流進入肝臟門脈的阻力增大，造成全身性的血管擴張物質增加，使得「腎素—血管收縮素—醛固酮系統」被活化後增加體內水分，啟動了腎小管的留鹽、留水功能；另一方面，門脈高壓也造成腹腔內的小血管壓力增加，造成水分外滲而形成腹水。

 

那麼為什麼原本在腹腔的腹水會往上跑到胸腔呢？原本醫界認為是乳糜管滲漏或是全身蛋白質缺乏等原因，直到2005年臺大醫院胸腔外科團隊找出了真正答案。根據臺大團隊研究，腹水會進入到胸腔主要是因為腹部橫膈膜長期處於過大的壓力下（就像加壓馬達將腹水往上加壓到腹腔），使橫膈膜出現裂縫，這樣的缺損會造成腹水往上滲漏到胸腔，當發生這樣的狀況時就稱為肝性胸水，其中85%會發生在「右側胸腔」。

 

腹水從橫膈膜滲漏到胸腔的型態又可分成四種：（一）滲漏點不明顯，開刀進去也找不到；（二）橫膈膜有若干縫隙，腹水呈現像下雨般廣泛滲漏的狀態；（三）在橫膈膜上的膜被擠出了一個個氣球般的泡泡；（四）橫膈膜上已有明顯破洞。

 

在診斷上，臺大醫院也發展出利用非侵入性的都卜勒超音波掃描橫膈膜，可看到腹水從橫膈膜滲漏的狀況。

 

腹水滲漏到胸腔的位置是在肋膜腔，正常情況下，肋膜腔大約有30cc的液體，主要提供組織潤滑所用；當肋膜腔積水過多時（又稱胸腔積水或胸水），就可能出現喘、胸痛、呼吸過快、咳嗽、發燒等症狀；通常肋膜腔積水超過300cc以上，病患就會開始喘不過氣來，這時多半就會前往急診而被診斷出來。

 

有肝硬化腹水的患者，統計上約5%可能會引起肝性胸水。除了出現呼吸道不適症狀外，有些病人是在例行肝臟超音波檢查下發現。近年來因B、C型肝炎治療進步，肝硬化的患者有減少趨勢，連帶出現肝性胸水的病例也減少，這是好現象。

 

早期因對肝性胸水的病因不太了解，所以發展出各種處理胸水的方式。最傳統的方式是直接縫合橫膈膜破裂處，但是復發率很高，而且有些橫膈膜滲漏型態根本找不到滲漏點，難以縫合。

 

當胸水太多時，也可以從肋間或是背後放置引流管將胸水抽出，不過胸水雖然可以抽，但單次最多抽1000cc，抽過多的話會引起咳嗽、肺水腫，這是因為先前胸腔積水久了靜水壓力已經擴大，一旦胸水抽掉，一下子減壓，肺臟會因而膨脹，引起肺水腫。

 

國外還有讓病人裝了引流管及類似洩水閥的開關，讓病人回家後自行按壓，讓胸水流到血管及腹腔再排出。但長時間按壓下來，病人常因受不了疼痛而放棄。還有內科方法，例如有醫師會在抽胸水時從引流管施打沾黏劑，藉此讓滲漏的地方自行修復；若症狀不嚴重，也有醫師會讓病人配戴正壓呼吸器，提供正壓讓肺部撐住，希望讓肋膜腔自我癒合修復，但這些方式效果都不是很好，失敗率很高。事實上，橫膈膜一旦有裂縫使腹水跑到胸腔，就很難靠胸腔自行吸收，因為胸腔是一個負壓環境，水只會源源不斷進入胸腔。

 

2005年臺大醫院在期刊上發表了利用胸腔鏡手術所進行的「網狀覆蓋法」（mesh onlay），翻轉了肝性胸水的治療，因手術時間及麻醉時間不需要太長，對於已經有肝硬化，凝血功能不佳、肝臟功能不佳的病人也可以承受。最近2019年歐洲肝病醫學會也將這個手術列入治療指引中。

 

這個手術是利用胸腔鏡將一種人工網膜覆蓋在有裂縫的橫膈膜上；雖然覆蓋物為網狀，但病人胸水中含有蛋白質纖維，最後都會沉澱附著在網膜上，讓腹水不會再滲漏到胸腔，所以不管病人是哪一種滲漏型態，用這個術式都可以解決。此種人工網膜是不會被人體吸收的材質，不過病人通常不會有異物感，健保也有給付。

 

但施行這項手術的前提是，病人的腹水或胸水沒有細菌感染。因為人工網膜是外來物，一旦腹水含有細菌，可能會造成持續性嚴重發炎感染。手術前一般會先驗尿及確定腹水或胸水有無細菌感染，如果沒有疑慮就可以進行手術；如果驗出來有細菌，就必須改用另一種手術方式，即取自身的壁層肋膜加以翻轉，覆蓋在橫膈膜上。

 

還有一種治療方式為經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS），但一般在輕中度肝硬化（Child A 或 Child B）合併肝性胸水的病人才有用。

 

有些醫師會綜合多項方式，例如在進行人工網膜覆蓋手術時，輔助以縫合、噴灑沾黏劑等方式，加強手術效果。

 

值得注意的是，胸水的產生，除了肝硬化腹水引起外，也有其他原因，如癌症、細菌感染、全身性疾病的低蛋白血症、免疫性疾病；或是心臟衰竭、腎衰竭等，不同原因的治療方式不太一樣。例如細菌感染就要使用抗生素，若是癌症引起則需藉助化學治療或放射治療。

 

雖然網狀覆蓋法手術用於治療肝性胸水效果很好，但造成肝性胸水的主要原因—肝硬化腹水如果沒解決，日後還是可能再產生。臨床上目前治療肝硬化腹水的方式，包括使用利尿劑、抽腹水、飲食限鹽等，但這些都只能治標，最有效的方式還是得靠肝臟移植，才有機會脫離反覆腹水甚至胸水的情況。