好心肝會刊肝病資訊

第93期

出刊日:2021-01-15

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我的肝癌為什麼不能開刀?

手術是根除肝癌的主要方式,但並非每個病人都有機會接受開刀,究竟能不能開刀有哪些考量?
 
諮詢/何明志(臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫學院外科教授) 撰稿/張向晴
 
張先生不幸被診斷出肝癌,腫瘤雖然不是很大,醫師卻告訴他,腫瘤已經侵犯了肝門靜脈主幹,所以不能開刀,得採用其他方式治療。張先生十分訝異,為什麼腫瘤不大卻無法接受手術?
 
目前要根除肝癌主要有3種方式,包括手術切除、局部消融(俗稱電燒)與肝臟移植。其中肝臟移植因為來源不易,目前都是放在最後一線;而局部消融是從體外利用射頻或是微波消除腫瘤,針對2公分以下的腫瘤效果最好,因為研究顯示,3公分以上肝腫瘤若進行局部消融手術,復發率甚至比開刀要更高一些。
 
臨床上目前還是以手術切除為主要根除方式,外科醫師評估是否進行肝癌手術主要有兩個考量,第一是手術能不能完整乾淨切除癌細胞;另一則是,切除的範圍要犧牲多少肝臟,切完之後,病人是否能保有正常生活所需的肝臟功能。一般肝功能正常的人,切除6到7成的肝臟後,仍可保有正常生活;但若有肝炎、肝硬化、肝衰竭的病患,肝功能不像一般人那麼好,能切除的範圍就少一些。
 
要開刀之前,會先透過電腦斷層掃描或是磁振造影等檢查,確定腫瘤大小與數量;但有些腫瘤若是不典型,從外觀懷疑有擴散的情況,就會使用特殊顯影劑來提升檢查的敏感度,確認腫瘤的範圍、數量是否合乎預期中的手術計畫。
以下就臨床上醫師考量能不能開刀的重點,一一分析:
 
.腫瘤大小
這個是病人臨床上最常問的問題之一,事實上,肝臟腫瘤大小只是最基本的資訊,不是能不能開的決定性因素;臨床上曾遇過,肝臟腫瘤大逾20公分,但很幸運的長在邊邊角角的位置,所以開刀風險不大而且治癒率也很高。不過要注意的是,研究顯示,腫瘤越大,術後的復發率越高,所以術後要特別注意追蹤。另外即使腫瘤不大,但病人肝硬化很嚴重,則不適合開刀。
 
.腫瘤顆數
腫瘤數量的考量點跟上述的腫瘤大小思考點很類似。如果腫瘤很多顆但都集中在同一個區域,例如某個肝小葉裡面,可能只要切掉兩成肝臟就可以拿乾淨;相反的,如果腫瘤顆數少但卻分布很廣,必須犧牲比較多的肝臟,才能完整切除腫瘤,這樣的狀況則不適宜進行手術。
 
若屬於瀰漫性肝癌,因為常有癌細胞擴散的情形,開刀後復發的機率比較高。若要減少復發的機會,手術的安全範圍通常要拉得比較寬,才有機會完全切除;但因瀰漫性肝癌通常邊緣不清楚,如果手術無法完全拿乾淨,治療效果就會大打折扣。如果沒有把握可以拿乾淨,開刀意義也不大。
 
.腫瘤位置
除了考量腫瘤大小,腫瘤所在的位置更是手術能否進行的關鍵點。以櫻桃蛋糕來比喻,如果櫻桃位在蛋糕表面,要拿掉它就很簡單;但如果櫻桃藏在裡面,就必須剖開一部分蛋糕才能拿得到櫻桃。腫瘤也是一樣,如果長在太裡面,要切除的肝臟範圍就比較大,有可能無法進行手術。
【圖說:肝腫瘤位置會影響能否開刀。】
 
.腫瘤是否靠近血管
以現行的外科手術技術,即使腫瘤貼在肝臟血管上面,還是可以將腫瘤切除,如果腫瘤不是太惡性,甚至有機會保留血管;但如果肝癌已侵犯血管,為了完整清除腫瘤,就必須將有腫瘤侵犯的血管,連同其所支配的肝臟一併切除,即便腫瘤侵犯肝臟內一邊的血管(左或右肝門靜脈),都還有機會開刀。決定是否開刀的主要考量,仍然是剩下的肝臟功能,是否能維持正常的生活運作。唯一的例外就是,腫瘤已經侵犯到了肝門靜脈的主幹,這樣的腫瘤即使接受手術切除,腫瘤細胞仍可能隨著門靜脈血瘤擴散到另一側未切除的肝臟裡面去,手術後的復發率極高,通常手術並無法延長這類病人的存活,因此不適合手術。
 
如果腫瘤形狀比較不規則,再加上病人胎兒蛋白數值高,腫瘤就可能比較偏惡性,在手術設計上就需要更寬的安全距離才能拿得乾淨,要犧牲血管的機率也會比較大,連同該條血管支配的肝臟區域也都需切除;如果犧牲血管越多條,切除範圍也會越大,影響肝功能的機會也會增加,病人能接受手術的機會就會越低。
【圖說:肝腫瘤是否靠近血管,會影響能否開刀。】
 
.肝臟機能如何
肝機能差在肝癌病人身上很常見,我們常聽到的GOT、GPT只是肝臟發炎指標,跟能不能開刀沒有直接關係;倒是黃疸數值會比肝臟發炎數值重要,臨床上如果病人黃疸指數高過2mg/dL的話,可能不適合開刀,因為開完可能會肝衰竭。
 
另外還有一些肝臟機能指標可以判斷病人能不能開刀,例如病人有沒有門靜脈高壓的一些表現,例如腹水、脾臟腫大、血小板數偏低等,有的話代表肝硬化程度比較嚴重,這類病人如果開刀,因為拿掉了部分肝臟,血流進入到肝臟的壓力一定會比術前高,發生門靜脈高壓併發症的情況也會更嚴重,所以通常也不適合開刀。
 
其實大部分肝癌病人都有B肝、C肝、肝炎、肝硬化等,肝臟功能不像正常人那麼好;所以要開刀前,通常會安排病人進行進階的碘氰綠(ICG)檢驗。
 
這是一種肝臟代謝機能的檢查,這個藥劑主要是透過肝臟代謝,所以病人必須在透過靜脈施打藥劑後15分鐘進行抽血檢驗,如果藥物濃度代謝超過9成以上(剩餘藥物 < 10%),就跟正常肝臟功能很接近;但如果數值不理想,隨著剩餘藥物百分比越高,手術能切除的範圍就越小。
 
.肝腫瘤是否已有轉移
肝癌的轉移可分為肝內轉移和肝外轉移,以肝內轉移居多,所以手術前就會透過檢查,了解肝內腫瘤的情形。
 
如果有肝外轉移,最常見轉移出去的部位是肺臟,如果懷疑已有肝外轉移,多半不會建議病人開肝癌手術,而是先趕快接受有效的治療,例如標靶藥物或免疫治療等,再回頭評估有無機會進行手術。如果腫瘤還不到末期就已經轉移出去,代表腫瘤本身惡性度很高,這類病人多半也無法做肝癌手術。
 
.年齡及其他身體狀況
現代醫療進步,年紀大的病人如果身體保養的好,不一定不適合進行手術,甚至有超過90歲仍進行肝臟手術的案例,所以能不能開刀與年齡沒有絕對關係,還是要看病人本身條件,如果患有心肺功能異常、腎功能不好、代謝性疾病(糖尿病、高血脂等與血管硬化相關)等,這些狀況都會讓手術有不同風險。
 
因為在手術過程中還是有可能發生出血狀況,如果病人本身心臟功能不佳,可能無法應付劇烈的血壓變化,也要承擔比較多的麻醉風險;一般而言,如果平常生活上下兩層樓樓梯不需要休息的話,心肺功能應該可以承受進行手術。
 
長年抽菸的癮君子手術時也要特別考慮,肝癌開刀手術比較常見的併發症是肺部擴張不全,長年抽菸的人肺功能已經很差,如果又產生併發症,恐會承擔更多的風險;此外,也有研究顯示,肌少症患者手術風險也會提高。
 
手術目標為完整切除肝癌及病人安全
 
總之,肝臟腫瘤到底能不能開刀,因為每個人狀況不同,並沒有一個統一的答案。外科醫師決定手術的關鍵就是,癌細胞能不能清除乾淨,以及手術後病人剩下的肝功能能否負擔日常生活,只要能達成這兩個目標,手術仍是根治肝癌最重要的治療方式。
 
肝癌能否開刀之考量因素
.腫瘤大小
.腫瘤顆數
.腫瘤位置
.腫瘤是否靠近血管
.肝臟機能如何
.肝腫瘤是否已有轉移
.年齡及其他身體狀況​​​​​​​

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