好心肝會刊肝病資訊

第94期

出刊日:2021-04-15

返回上一層

新計分模型 可預測B肝停藥後的復發風險!

「停藥」對於慢性B型肝炎患者是兩難抉擇:壞處是可能會有肝炎復發的風險,好處則是不用再天天吃藥,且B肝表面抗原(HBsAg)有機會消失。如何能兩全其美一直是醫界想要探究的。一項研究發展出「SCALE-B score」計分模型,可評估患者停藥後復發的風險,若復發風險高,就不建議停藥,可兼顧病人安全!

諮詢/許耀峻(義大醫院肝病中心主任、義守大學醫學系副教授)
撰稿/張雅雯

目前治療慢性B型肝炎有兩大類藥物,一種是口服抗病毒藥,以核?酸類似物為主,使用量很大的貝樂克、惠立妥、韋立得都屬於這種;另一大類是注射型的干擾素,但臨床上較少使用。

口服抗病毒藥物可說是治療B肝的主流,這類藥物的作用是抑制病毒的複製,當病患使用藥物一段時間後,通常血中就測不到病毒,但是病毒無法被這類藥物徹底清除,仍會躲在細胞核裡面,所以停藥後,原本被抑制的病毒複製酶如同被解開封印,導致病毒再度複製。過去已知B肝病人停藥後2年內,超過8成以上的病患血液裡又會偵測到B肝病毒,半數患者可能造成肝炎臨床復發(病毒量>2000 IU/mL、ALT超過兩倍),甚至有惡化成急性肝衰竭的風險。

健保有條件給付口服抗病毒藥物 時間一到需停藥
台灣慢性B肝病人得面臨停藥的問題,有很大的因素是健保對口服抗病毒藥物的給付限制。健保規定,e抗原陽性、無肝硬化病人,可服藥到e抗原轉陰,再多一年鞏固治療之後停藥;e抗原陰性且無肝硬化者,目前健保提供最多3年治療,之後就得停藥。因此,每年約有5∼6千名患者因健保規定面臨停藥,若要持續使用,就得自費。

醫界對於是否要停藥也有不同看法,反對者認為既然停藥有復發風險,為什麼要去冒險?但贊成者認為停藥比較有機會讓B肝表面抗原消失,也就是達到B肝「功能性治癒」的目標。

發展新工具 盼預測B肝停藥後復發風險
之前研究已知B肝表面抗原(HBsAg)的定量可作為預測復發的標記,當定量數值愈高,愈容易出現病毒復發、肝炎復發;反之若數值愈低,比較不會復發,且較容易清除B肝表面抗原。

可是若只單獨靠一個指標,預測未必那麼準確,後來又發現一個類似的指標:血清B型肝炎核心關聯抗原(Hepatitis B core-related antigen, HBcrAg)。這個指標的濃度也和B肝病毒在細胞核內的活性相關,比血液中的B肝病毒量更能直接代表肝臟細胞中病毒cccDNA的複製活性。

HBcrAg對台灣來說是較新的指標,它不是直接偵測B肝病毒核心抗原,而是偵測B肝病毒製造的3種蛋白質,包括e抗原、核心抗原、p22蛋白,透過定量這些蛋白,回推細胞核內B肝病毒的活躍程度。HBcrAg過去只有日本較常使用,它和HBsAg高度相關,但各自都是導致肝炎復發的獨立危險因子,因此新發展出的計分模型,就是把這兩個指標一起測定,看能否提升預測B肝停藥後復發的準確度。

前瞻性研究 建立SCALE-B計分模型
這項計分預測模型的建立,是運用義大醫院、臺大雲林分院、羅東博愛醫院3家醫院、共135名病患的資料進行這項前瞻性研究,病人停藥後至少每3個月回診監測復發情形,追蹤時間中位數達25.9個月,期間有66例患者發生了臨床肝炎復發、8例出現B肝表面抗原消失,5年累積發生率分別為56.1%和8.8%。

在眾多指標中,此模型最後整併了5個顯著影響停藥後復發的獨立危險因子,包括:B肝表面抗原(HBsAg)濃度、核心關聯抗原(HBcrAg)濃度、病患的年紀、停藥時肝發炎指數(ALT)、有無使用惠立妥抗病毒藥物等。每個因子依據係數給予分擔的分數,代入病患的數據,計算總分後,分數愈高,復發風險也愈高。

可明確區分復發風險高低 多國研究也驗證此模型有用
SCALE-B計分模型從研究中很明顯區分出高低風險群:若分數在320分以上,屬於高風險群,8成病患停藥後會肝炎臨床復發;分數若小於260分為低風險群,停藥後復發風險不到兩成,且5年觀察下來發現,B肝表面抗原消失的病患只發生在260分以下的這群,所以低風險的這群人除了比較不會肝炎臨床復發,也較有機會達到B肝表面抗原消失,停藥比較有效益。

這個模型是以台灣的資料發展出來,2018年發表在《消化藥理與治療學期刊》(Alimentary Pharmacology & Therapeutics)。日前一個包括亞洲、北美、歐洲的多國研究中也驗證此模型可行,套用在他們的病患身上,同樣可以區分出高、低風險群,觀察下來得到跟台灣一樣的結果。該多國研究發表在2020年12月的《臨床胃腸病學與肝病學》期刊(Clinical Gastroenterology and Hepatology)。

這項多國研究納入了572個病患,其中457名是亞洲人,停藥當下運用SCALE-B計分模型,評估患者復發的風險與B肝表面抗原消失的機會,結果顯示:全部病患在肝炎復發(ALT Flare)方面,小於260分者只有3%;大於320分者有31%。在B肝表面抗原消失部分,小於260分者有11%;大於320分者只有1%機會。

這項多國研究區分亞洲族群或非亞洲族群,發現數據上即使有差異,但整體趨勢是一樣的,也就是320分以上的高風險者,復發風險高、表面抗原消失機率低,低於260分的低風險群復發風險較低、較有機會表面抗原消失,所有結果都有統計上的顯著意義,表示這個模型經驗證是有效的,且不僅在亞洲族群有用。

SCALE-B只適用停藥當下的風險評估 後續密切追蹤不可少
SCALE-B計分模型可作為病患考慮停藥時的風險評估工具,然而即使評估出來屬於低風險群,停藥後仍需密切追蹤觀察,因為風險低不代表完全不會發生,且這個評估工具只適用於考慮是否停藥時,帶入病人當下檢測的數值。至於停藥後的追蹤就要用另外的工具,比如最明顯的指標就是ALT指數是否高起來,或是HBsAg的濃度變化。

HBsAg這項檢查,健保只有給付定性檢測,也就是只能知道是陽性或陰性,若要知道濃度多少,也就是要定量的話,一般需自費。至於核心關聯抗原(HBcrAg)目前健保也未給付,自費通常是數百至千元以內。
關於B肝停藥後是否復發的預測指標其實還有很多,可預見的是,未來可望有愈來愈多指標被找出來,提供B肝病患更精準的停藥後復發風險預測,達到安全停藥的目標。
 

請別錯過本期其他精彩內容…